Studio multicentrico retrospettivo per valutare l’impatto dell’approccio chirurgico e della terapia steroidea nella tubercolosi linfonodale.

Guidelines agree on the pharmacological therapy of lymph node tuberculosis. However, lymph node involvement of tuberculosis in the head and neck area often presents symptoms such as significant pain and discomfort due to physical obstruction, and the symptomatic response after starting treatment is often slow, with a paradoxical increase in the number and size of lymph nodes in up to 20% of patients. In the literature there are conflicting data regarding the use of the surgical approach and corticosteroids as adjuvant therapies in the treatment of lymph node tuberculosis. The aim of the study is to evaluate the impact of steroid therapy and surgical removal of lymph nodes in the treatment of lymph node tuberculosis in terms of healing times, resolution of symptoms and fistulisation. In addition, as a secondary objective, we intend to analyze the frequency of iatrogenic adverse events associated with the different approaches. The study is based on retrospective observation of a cohort of non-randomised adult patients who started anti-tuberculosis treatment from 1 January 2015 and completed treatment by 31 December 2024 on the basis of a confirmed diagnosis of lymph node tuberculosis in three hospital centres. 47 patients were recruited whose most frequent risk factor for the development of lymph node disease was migration from a high-incidence country. Two months after the start of therapy, more than a quarter of patients did not show clinical improvement and 10.6% had a paradoxical worsening of lymphadenopathy, while at the end of therapy only 2.1% complained of a worsening of lymphadenopathy compared to diagnosis. Of the entire cohort, only two patients performed post-diagnosis lymphadenectomy for reasons related to the persistence of lymphadenopathy, but more than a quarter of the patients in the cohort underwent a diagnostic lymphadenectomy. The univariate analysis showed that those who perform lymphadenectomy surgery are not more predisposed to fistulization than those who do not receive it. Nearly 20% of patients in the cohort received steroid therapy, but only slightly more than half of these due to persistent symptoms. At follow-up after two months, there was a worse trend in the corticosteroid group (clinical improvement of 4 out of 9 patients receiving steroids (44.4%) and 30 out of 38 of those not receiving it (79.0%); p=0.038). However, this data was not confirmed at the follow-up four months after the start of therapy. In addition, there is a higher proportion of patients who fistolize to the disadvantage of the group performing corticosteroid therapy (4 out of 9 patients receiving steroid therapy (44.4%) and 5 out of 38 not receiving steroid therapy (13.2%); p = 0.032). There is no evidence that the proportions of patients who have adverse events are different between those who have received steroid therapy and those who have not. As regards the surgical approach, it does not seem to predispose patients to fistulisation more than other diagnostic approaches (such as needle aspiration), but the small sample size did not allow conclusions to be drawn about the advantage in terms of the persistence of symptoms associated with lymphadenopathy. Regarding the use of steroid therapy as an adjuvant to antibiotic therapy to reduce pain and steric bulking disorders associated with lymph node tuberculosis, it has emerged that there is no advantage in their use either in terms of reducing the severity and duration of symptoms or in terms of the occurrence of side effects. This data could be negatively influenced by the fact that the study is retrospective and steroid therapy was prescribed only in cases of the most disabling and persistent symptoms.

Le linee guida sono concordi nella terapia farmacologica della tubercolosi linfonodale. Tuttavia il coinvolgimento linfonodale della tubercolosi nel distretto del capo-collo presenta spesso importante dolore e disturbi dovuti all’ingombro sterico e la risposta sintomatologica dopo l’avvio della terapia è spesso lenta, con un aumento paradosso del coinvolgimento del numero e delle dimensioni dei linfonodi fino al 20% dei pazienti. In letteratura vi sono dati contrastanti riguardo all’utilizzo dell’approccio chirurgico e dei corticosteroidi come terapie adiuvanti nel trattamento della tubercolosi linfonodale. L’obiettivo dello studio è valutare l’impatto della terapia steroidea e dell’intervento chirurgico di asportazione dei linfonodi nella terapia della tubercolosi linfonodale in termini di tempi di guarigione, risoluzione della sintomatologia e fistolizzazione. Inoltre, come obiettivo secondario, si intende analizzare la frequenza di eventi avversi iatrogeni associati ai diversi approcci. Lo studio si basa sull’osservazione retrospettiva di una coorte di pazienti non randomizzati maggiorenni che hanno avviato un trattamento antitubercolare a partire dal 01.01.2015 e che hanno concluso la terapia entro il 31.12.2024 sulla base di una diagnosi accertata di tubercolosi linfonodale, in tre poli ospedalieri. Sono stati reclutati 47 pazienti il cui più frequente fattore di rischio per sviluppo di malattia linfonodale era la migrazione da paese ad alta incidenza. A due mesi dall’avvio della terapia più di un quarto dei pazienti non presentava un miglioramento clinico e il 10,6% presentava un peggioramento paradosso della linfoadenopatia, mentre a fine terapia solo il 2,1% lamentava un peggioramento della linfoadenopatia rispetto alla diagnosi. Dell’intera coorte solo due pazienti hanno eseguito un intervento di linfadenectomia post-diagnosi per motivi connessi al perdurare della linfoadenopatia, ma più di un quarto dei pazienti della coorte sono stati sottoposti a una linfadenectomia diagnostica. L’analisi univariata ha evidenziato come chi esegue un intervento chirurgico di linfadenectomia non è maggiormente predisposto a fistolizzazione rispetto a chi non lo riceve. Quasi il 20% dei pazienti della coorte ha ricevuto terapia steroide, ma solo poco più della metà di questi per il perdurare dei sintomi. Al follow-up dopo due mesi vi è un andamento peggiore nel gruppo di pazienti che riceve corticosteroide (miglioramento di 4 pazienti su 9 che ricevono steroide (44,4%) e 30 su 38 di coloro che non lo ricevono (79,0%); p=0,038). Questo dato tuttavia non è stato confermato al follow up a quattro mesi dall’avvio della terapia. Inoltre vi è una proporzione maggiore di pazienti che fistolizza con sfavore del gruppo che esegue terapia corticosteridea (4 pazienti su 9 che ricevono steroide (44,4%) e 5 su 38 che non lo ricevono (13,2%); p =0,032). Non vi è evidenza che le proporzioni di pazienti che hanno eventi avversi sia diversa tra coloro che hanno ricevuto o meno la terapia steroidea. L’approccio chirurgico, pare non predisponga maggiormente alla fistolizzazione rispetto ad altri approcci diangostici (quali l’agoaspirato), tuttavia la numerosità del campione non ha permesso di trarre conclusioni sul vantaggio in merito al perdurare della sintomatolgia connessa alla linfoadenomegalia. Riguardo l’utilizzo della terapia steroidea come terapia coadiuvante all’antibioticoterapia per ridurre il dolore e i disturbi da ingombro-sterico legati alla tubercolosi linfonodale, è emerso come non vi sia un vantaggio nel loro impiego né in termini di riduzione della sintomatologia come gravità e durata, né in termini di comparsa di effetti collaterali. Questo dato potrebbe essere influenzato negativamente dal fatto che lo studio è retrospettivo e la terapia steroidea è stata prescritta solo nei casi di sintomatologia maggiormente invalidante e persistente.