Audit & Feedback to Improve the Quality of Care: An Experience of Monitoring Surgical Outcomes in the Care Pathway of Patients with Colorectal Cancer

Surgery is the primary treatment for non-metastatic colorectal cancer. Despite significant advances in perioperative care, colorectal surgery is still associated with heterogeneous outcomes, which also result in high costs for healthcare organizations. The practice of Audit and Feedback (a process by which doctors, nurses, and healthcare professionals regularly and systematically review their clinical practice, and modify it when necessary) has proven effective in measuring and improving clinical outcomes, based on the so-called Hawthorne effect. For this reason, starting in 2019, an audit on colorectal surgery was implemented in part of the Emilia-Romagna region. The Emilia-Romagna Colorectal Surgery Audit (ESCA) is an observational, multicenter, retrospective study conducted across 7 hospitals in the Emilia-Romagna region, involving more than 90% of patients undergoing colorectal cancer surgery within an observation period that has now reached 80 months. Data on baseline conditions, pre-operative diagnostic pathway, surgery, and post-operative recovery for over 4500 patients have been collected in a dedicated Case Report Form (CRF). The main results include several process and outcome indicators, such as length of stay, the proportion of patients who underwent minimally invasive surgery, readmission rates, and mortality within 30 days from surgery. The most recent report provided to surgeons was in January 2025 and included data from over 3800 patients (enrolled until June 30, 2024). The results are presented in an adjusted form based on factors agreed upon with the surgeons, such as age, frailty indices, etc., which may determine differences in patient characteristics to ensure a fair comparison between participating centers. Logistic regression and Poisson regression are applied for adjustment. Feedback on the quality of care is provided annually to participating centers, with the goal of evaluating the performance of indicators compared to an initial baseline period, which serves as the reference for the comparison. The dimensions of the comparison and the assessment of the Hawthorne effect are multiple: on one hand, the overall impact of the ESCA project compared to the baseline phase; on the other hand, the benchmarking between centers in an anonymous mode and the impact of the project on individual centers over time. Particular attention has also been paid to the adherence of each center to the audit (enrollment rate) to prevent patient selection bias. The program aims to improve the quality of care in colorectal surgery and, in the future, plans to incorporate cost evaluation as further confirmation that when the quality of care is elevated, costs for the system decrease

La chirurgia è il trattamento principale per il cancro del colon-retto non metastatico. Nonostante i significativi progressi nella cura perioperatoria, la chirurgia colorettale è ancora associata ad esiti disomogenei, che causano anche elevati costi per le organizzazioni sanitarie. La pratica dell’audit clinico con restituzione dei risultati (processo con cui medici, infermieri e professionisti sanitari effettuano una revisione regolare e sistematica della propria pratica clinica, e dove necessario, la modificano), si è dimostrata efficace nel misurare e migliorare gli outcome clinici, sulla base del cosiddetto Hawthorne effect. Per questo motivo, a partire dal 2019 è stato implementato un audit sulla chirurgia colorettale in una parte della regione Emilia Romagna. L'Audit Colorettale Chirurgico dell'Emilia-Romagna (ESCA) è di natura osservazionale, multicentrico, retro-prospettico condotto in 7 ospedali della regione Emilia-Romagna, ed ha coinvolto oltre il 90% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per cancro del colon-retto nell’ambito di un’osservazione che è arrivata ad oggi a 80 mesi. I dati riguardanti le condizioni basali, il percorso diagnostico preoperatorio, la chirurgia e il decorso postoperatorio di oltre 4500 pazienti sono stati raccolti in un apposito Case Report Form (CRF). I risultati principali includono alcuni indicatori di processo e di esito, tra cui la durata della degenza, la proporzione di pazienti che hanno ricevuto una procedura di chirurgia mininvasiva, la quota di ri-ammissioni, la mortalità entro 30 gg dall’intervento. L’ultimo report restituito ai chirurghi risale a gennaio 2025 e include oltre 3800 pazienti (arruolati fino al 30 giugno 2024). I risultati vengono presentati in forma aggiustata rispetto ad alcuni fattori concordati con i professionisti quali età, indici di fragilità, etc. che possono determinare differenze nelle caratteristiche dei pazienti al fine di garantire un confronto equo tra i centri partecipanti. Per l’aggiustamento vengono applicate la regressione logistica e la regressione di Poisson. I feedback sulla qualità delle cure vengono consegnati annualmente ai centri partecipanti, con l’obitettivo di valutare l’andamento degli indicatori rispetto ad un periodo iniziale considerato di baseline e rispetto al quale viene effettuato il confronto. Le dimensioni del confronto e di valutazione dell’Hawthorne effect sono molteplici: da un lato l’impatto globale del progetto ESCA rispetto alla fase baseline, dall’altro il benchmarking fra i centri in modalità anonima e l’impatto del progetto sul singolo centro nel tempo. Particolare attenzione è stata posta anche all'aderenza di ciascun centro all'audit (tasso di arruolamento) per evitare che nei centri avvenga una selezione dei pazienti registrati per l’audit. Il programma ha la finalità di migliorare la qualità delle cure in chirurgia colo-rettale e nel futuro si propone di associare anche la valutazione dei costi a conferma ulteriore che quando si eleva il livello di qualità delle cure, i costi per il sistema diminuiscono.