The management of patients with colorectal liver metastases (CRLM) has progressively expanded beyond conventional liver resection (LR), driven by advances in systemic therapy and regenerative liver surgery. Two-stage liver resection (TSLR) strategies, including portal vein embolization (PVE), two-stage hepatectomy (TSH), associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) and laparoscopic ALPPS (LAPS) have increased technical resectability in patients with high tumor burden. However, technical resectability does not necessarily translate into biological resectability, as extensive tumor burden often remains associated with early recurrence and limited long-term disease control. These data support the concept of a biological threshold, beyond which partial resection becomes intrinsically inadequate. In parallel, liver transplantation (LT) has re-emerged as a therapeutic option for highly selected patients with unresectable CRLM, showing promising survival outcomes. Nevertheless, direct comparisons between transplantation and the most aggressive resective strategies in borderline-resectable patients remain lacking. The aim of this study was to compare oncological outcomes between LT and TSLR strategies in patients with borderline CRLM, focusing on overall survival (OS), disease- free survival (DFS), recurrence patterns, and survival after recurrence (SAR). This single-center retrospective study was conducted at the Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation Unit of Padua University Hospital. Patients undergoing TSLR for CRLM between March 2010 and October 2025 were compared with patients undergoing LT for unresectable CRLM within the center protocol, between January 2021 and November 2025. Inclusion criteria were aligned with SECA-I transplant criteria to ensure comparability between cohorts. Patients who did not complete the planned second surgical stage were excluded. OS, DFS, SAR and recurrence patterns were analyzed using Kaplan–Meier methods and log-rank testing. Baseline demographic and clinical characteristics were comparable between groups. Patients undergoing LT presented a higher number of liver metastases with smaller maximal diameter, whereas those treated with TSLR showed fewer but larger lesions. However, the overall tumor burden, as assessed by the Tumor Burden Score (TBS), was comparable between the two groups. OS was significantly superior in the LT group. One-, two-, and three-year OS rates were 94.1%, 83.7%, and 83.7% after LT, compared with 46.7%, 40.0%, and 33.3% after TSLR (p < 0.0038). DFS did not differ between groups (p = 0.8). In contrast, SAR was markedly longer following LT, reaching a plateau at 1 year, with identical 1- , 2-, and 3-year SAR rates of 84.7%, compared with one-, two-, and 3- year SAR after TSLR of 46.9%, 26.8%, and 26.8%, (P = 0.0029). Recurrence patterns differed substantially between treatment strategies: LT patients predominantly developed pulmonary or extrahepatic recurrences, whereas intrahepatic recurrence was more frequent after TSLR. The survival advantage associated with LT was particularly evident in patients with elevated tumor burden score (TBS). In patients with borderline resectable CRLM, LT appears to provide superior oncological outcomes compared with TSLR strategies, particularly in the presence of high tumor burden and favorable tumor biology. These findings support the concept that, beyond technical resectability, tumor burden and biological behavior should guide the choice between resective and substitutive liver surgery. Liver transplantation may represent a valuable therapeutic option in carefully selected patients who traditionally would be considered candidates for aggressive regenerative resection strategies.

La gestione dei pazienti con CRLM si è ampliata oltre la resezione epatica convenzionale, grazie ai progressi della terapia sistemica e della chirurgia epatica rigenerativa. Strategie di resezione epatica in due tempi (TSLR): PVE, TSH, ALPPS e LAPS hanno incrementato la resecabilità tecnica nei pazienti con elevato carico tumorale. Tuttavia, la resecabilità tecnica non si traduce necessariamente in resecabilità biologica, ed un elevato carico tumorale è frequentemente associato a recidiva precoce e a un limitato controllo di malattia a lungo termine. Questi dati supportano l’idea che ci sia una soglia oltre la quale la resezione epatica risulti inefficacie. Parallelamente, il trapianto di fegato (LT) è riemerso come opzione terapeutica in pazienti altamente selezionati con CRLM non resecabili, mostrando risultati di sopravvivenza promettenti. Attualmente, mancano confronti diretti tra il trapianto e le strategie chirurgiche resettive più aggressive nei pazienti con malattia resecabile borderline. Lo scopo di questo studio è confrontare gli esiti oncologici tra LT e strategie di TSLR nei pazienti resecabili con CRLM borderline, analizzando OS, DFS, i pattern di recidiva e SAR. È stato condotto uno studio retrospettivo monocentrico presso l’Unità di Chirurgia Epato-bilio-pancreatica e Trapianti di Fegato dell’AOPD. Sono stati confrontati i pazienti sottoposti a TSLR per CRLM tra marzo 2010 e ottobre 2025 con quelli sottoposti a LT per CRLM non resecabili tra gennaio 2021 e novembre 2025, secondo protocollo di centro. I criteri di inclusione sono stati allineati ai criteri SECA-I al fine di garantire la comparabilità tra i gruppi. Le caratteristiche demografiche e cliniche di base erano sovrapponibili tra i gruppi. I pazienti sottoposti a LT presentavano un numero maggiore di metastasi epatiche, di dimensioni inferiori, mentre i pazienti trattati con TSLR mostravano un numero inferiore di lesioni ma con diametro massimo maggiore, tuttavia, il carico tumorale complessivo, espresso dal TBS, risultava sovrapponibile tra i due gruppi. La sopravvivenza globale risultava significativamente superiore nel gruppo LT. Le OS a 1, 2 e 3 anni erano rispettivamente del 94,1%, 83,7% e 83,7% dopo LT, rispetto al 46,7%, 40,0% e 33,3% dopo TSLR (p < 0,0038). La DFS non differiva significativamente tra i due gruppi (p = 0,8). Al contrario, la sopravvivenza dopo recidiva era nettamente superiore nei pazienti sottoposti a LT, con un plateau precoce a 1 anno e tassi di SAR a 1, 2 e 3 anni identici (84,7%), rispetto al 46,9%, 26,8% e 26,8% osservati dopo TSLR (p = 0,0029). I pattern di recidiva differivano in modo sostanziale tra le due strategie: dopo LT le recidive erano prevalentemente polmonari o extraepatiche, mentre dopo TSLR era più frequente la recidiva intraepatica. Il vantaggio di sopravvivenza associato al LT risultava particolarmente evidente nei pazienti con elevato TBS. Nei pazienti resecabili con CRLM borderline, il LT sembra garantire esiti oncologici superiori rispetto alle strategie resettive in due tempi, in particolare in presenza di elevato carico tumorale e biologia favorevole. Questi risultati supportano il concetto che, oltre alla resecabilità tecnica, il carico tumorale e labiologia della malattia dovrebbero guidare la scelta tra chirurgia resettiva o sostitutiva. Il trapianto di fegato può rappresentare un’opzione valida in pazienti accuratamente selezionati che tradizionalmente verrebbero considerati candidati a strategie resettive rigenerative.

Borderline Resectable Colorectal Liver Metastases: Two-Stage Hepatectomy Versus Liver Transplantation. Moving beyond the boundaries of Resectability

LAZZARI, SARA
2023/2024

Abstract

The management of patients with colorectal liver metastases (CRLM) has progressively expanded beyond conventional liver resection (LR), driven by advances in systemic therapy and regenerative liver surgery. Two-stage liver resection (TSLR) strategies, including portal vein embolization (PVE), two-stage hepatectomy (TSH), associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) and laparoscopic ALPPS (LAPS) have increased technical resectability in patients with high tumor burden. However, technical resectability does not necessarily translate into biological resectability, as extensive tumor burden often remains associated with early recurrence and limited long-term disease control. These data support the concept of a biological threshold, beyond which partial resection becomes intrinsically inadequate. In parallel, liver transplantation (LT) has re-emerged as a therapeutic option for highly selected patients with unresectable CRLM, showing promising survival outcomes. Nevertheless, direct comparisons between transplantation and the most aggressive resective strategies in borderline-resectable patients remain lacking. The aim of this study was to compare oncological outcomes between LT and TSLR strategies in patients with borderline CRLM, focusing on overall survival (OS), disease- free survival (DFS), recurrence patterns, and survival after recurrence (SAR). This single-center retrospective study was conducted at the Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation Unit of Padua University Hospital. Patients undergoing TSLR for CRLM between March 2010 and October 2025 were compared with patients undergoing LT for unresectable CRLM within the center protocol, between January 2021 and November 2025. Inclusion criteria were aligned with SECA-I transplant criteria to ensure comparability between cohorts. Patients who did not complete the planned second surgical stage were excluded. OS, DFS, SAR and recurrence patterns were analyzed using Kaplan–Meier methods and log-rank testing. Baseline demographic and clinical characteristics were comparable between groups. Patients undergoing LT presented a higher number of liver metastases with smaller maximal diameter, whereas those treated with TSLR showed fewer but larger lesions. However, the overall tumor burden, as assessed by the Tumor Burden Score (TBS), was comparable between the two groups. OS was significantly superior in the LT group. One-, two-, and three-year OS rates were 94.1%, 83.7%, and 83.7% after LT, compared with 46.7%, 40.0%, and 33.3% after TSLR (p < 0.0038). DFS did not differ between groups (p = 0.8). In contrast, SAR was markedly longer following LT, reaching a plateau at 1 year, with identical 1- , 2-, and 3-year SAR rates of 84.7%, compared with one-, two-, and 3- year SAR after TSLR of 46.9%, 26.8%, and 26.8%, (P = 0.0029). Recurrence patterns differed substantially between treatment strategies: LT patients predominantly developed pulmonary or extrahepatic recurrences, whereas intrahepatic recurrence was more frequent after TSLR. The survival advantage associated with LT was particularly evident in patients with elevated tumor burden score (TBS). In patients with borderline resectable CRLM, LT appears to provide superior oncological outcomes compared with TSLR strategies, particularly in the presence of high tumor burden and favorable tumor biology. These findings support the concept that, beyond technical resectability, tumor burden and biological behavior should guide the choice between resective and substitutive liver surgery. Liver transplantation may represent a valuable therapeutic option in carefully selected patients who traditionally would be considered candidates for aggressive regenerative resection strategies.
2023
Borderline Resectable Colorectal Liver Metastases: Two-Stage Hepatectomy Versus Liver Transplantation. Moving beyond the boundaries of Resectability
La gestione dei pazienti con CRLM si è ampliata oltre la resezione epatica convenzionale, grazie ai progressi della terapia sistemica e della chirurgia epatica rigenerativa. Strategie di resezione epatica in due tempi (TSLR): PVE, TSH, ALPPS e LAPS hanno incrementato la resecabilità tecnica nei pazienti con elevato carico tumorale. Tuttavia, la resecabilità tecnica non si traduce necessariamente in resecabilità biologica, ed un elevato carico tumorale è frequentemente associato a recidiva precoce e a un limitato controllo di malattia a lungo termine. Questi dati supportano l’idea che ci sia una soglia oltre la quale la resezione epatica risulti inefficacie. Parallelamente, il trapianto di fegato (LT) è riemerso come opzione terapeutica in pazienti altamente selezionati con CRLM non resecabili, mostrando risultati di sopravvivenza promettenti. Attualmente, mancano confronti diretti tra il trapianto e le strategie chirurgiche resettive più aggressive nei pazienti con malattia resecabile borderline. Lo scopo di questo studio è confrontare gli esiti oncologici tra LT e strategie di TSLR nei pazienti resecabili con CRLM borderline, analizzando OS, DFS, i pattern di recidiva e SAR. È stato condotto uno studio retrospettivo monocentrico presso l’Unità di Chirurgia Epato-bilio-pancreatica e Trapianti di Fegato dell’AOPD. Sono stati confrontati i pazienti sottoposti a TSLR per CRLM tra marzo 2010 e ottobre 2025 con quelli sottoposti a LT per CRLM non resecabili tra gennaio 2021 e novembre 2025, secondo protocollo di centro. I criteri di inclusione sono stati allineati ai criteri SECA-I al fine di garantire la comparabilità tra i gruppi. Le caratteristiche demografiche e cliniche di base erano sovrapponibili tra i gruppi. I pazienti sottoposti a LT presentavano un numero maggiore di metastasi epatiche, di dimensioni inferiori, mentre i pazienti trattati con TSLR mostravano un numero inferiore di lesioni ma con diametro massimo maggiore, tuttavia, il carico tumorale complessivo, espresso dal TBS, risultava sovrapponibile tra i due gruppi. La sopravvivenza globale risultava significativamente superiore nel gruppo LT. Le OS a 1, 2 e 3 anni erano rispettivamente del 94,1%, 83,7% e 83,7% dopo LT, rispetto al 46,7%, 40,0% e 33,3% dopo TSLR (p < 0,0038). La DFS non differiva significativamente tra i due gruppi (p = 0,8). Al contrario, la sopravvivenza dopo recidiva era nettamente superiore nei pazienti sottoposti a LT, con un plateau precoce a 1 anno e tassi di SAR a 1, 2 e 3 anni identici (84,7%), rispetto al 46,9%, 26,8% e 26,8% osservati dopo TSLR (p = 0,0029). I pattern di recidiva differivano in modo sostanziale tra le due strategie: dopo LT le recidive erano prevalentemente polmonari o extraepatiche, mentre dopo TSLR era più frequente la recidiva intraepatica. Il vantaggio di sopravvivenza associato al LT risultava particolarmente evidente nei pazienti con elevato TBS. Nei pazienti resecabili con CRLM borderline, il LT sembra garantire esiti oncologici superiori rispetto alle strategie resettive in due tempi, in particolare in presenza di elevato carico tumorale e biologia favorevole. Questi risultati supportano il concetto che, oltre alla resecabilità tecnica, il carico tumorale e labiologia della malattia dovrebbero guidare la scelta tra chirurgia resettiva o sostitutiva. Il trapianto di fegato può rappresentare un’opzione valida in pazienti accuratamente selezionati che tradizionalmente verrebbero considerati candidati a strategie resettive rigenerative.
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Utilizza questo identificativo per citare o creare un link a questo documento: https://hdl.handle.net/20.500.12608/103591