Background: Venous and arterial resections in pancreatic surgery are high-risk procedures, associated with a substantial rate of major morbidities. The increasing adoption of these resections, facilitated by the development of integrated perioperative therapies that allow a greater number of patients to undergo surgery, requires HPB surgeons to possess advanced vascular skills. Expertise derived from transplant surgery proves essential not only for performing complex vascular reconstructions, but also for promptly managing complications and minimizing adverse outcomes. Purpose of the study: The aim of this study is to analyze the different types of vascular resections performed in pancreatic surgery, evaluating the main postoperative complications and short-term outcomes in a cohort treated at high-volume HPB centers with transplant surgery expertise. Materials and methods: Data were collected from two high-volume HPB centers with expertise in liver transplant surgery, including all pancreatic resections associated with vascular reconstructions performed for any diagnosis between 2014 and 2025. Data were analyzed retrospectively, with particular focus on major postoperative complications, defined as Clavien–Dindo grade ≥ III, 30- and 90-day mortality, postpancreatectomy mortality (PPM) patterns, failure to rescue (FTR), and vascular-specific complications, including early thrombosis and clinically relevant postoperative hemorrhage (PPH ≥ grade B). Results: A total of 228 patients undergoing pancreatic resection associated with vascular resections were included in the cohort, the majority of whom underwent pancreatoduodenectomy (78.5%). The most frequent diagnosis was pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC, 78.9%). Overall, 220 venous reconstructions were performed, predominantly type 3 (54.5%), and 54 arterial reconstructions, mainly involving the common hepatic artery (42.6%). The overall rate of major postoperative complications was 45.6%. Clinically relevant PPH (grade ≥ B) occurred in 46 patients (20.2%). Early PPH (within 24 hours from surgery) was less frequent (17.4%) than late PPH (82.6%). Reoperation was significantly more frequent in early PPH than in late PPH (87.5% vs 32.4%, p = 0.004), and 54.5% of late PPH cases requiring reoperation were associated with clinically relevant POPF. Early thrombosis occurred in 9.6% of patients, mainly after type 3 and 4 venous resections, while it was significantly less frequent after type 2 resections (p = 0.002). Early thrombosis was also significantly associated, together with intraoperative blood loss, operative time, and the need for reintervention, with increased early mortality. Thirty-day and 90-day mortality were 4.8% and 9.6%, respectively. Postpancreatectomy mortality (PPM) was predominantly related to pancreatectomy-specific complications (PPM2, 59.1%), followed by vascular/technical causes (PPM1, 22.7%) and cerebrovascular causes (PPM3, 18.2%). Overall failure to rescue (FTR) was 17.3% and was significantly associated with the need for surgical reintervention (p < 0.001). Conclusions: Vascular resections associated with pancreatic surgery remain highly complex procedures, characterized by a substantial rate of postoperative complications. Nevertheless, when performed in high-volume HPB centers with established transplant surgery expertise, they are feasible and associated with acceptable short-term outcomes. Advanced vascular skills and the ability to promptly manage major complications appear to be crucial factors in mitigating postoperative risk and improving early outcomes in this high- risk population.

Introduzione: Le resezioni vascolari in chirurgia pancreatica rappresentano procedure ad alto rischio, associate a un elevato tasso di complicanze maggiori. L’esperienza derivata dalla chirurgia trapiantologica si rivela fondamentale non solo per eseguire ricostruzioni vascolari complesse, ma anche per affrontare tempestivamente le complicanze, riducendo il rischio di esiti avversi. Scopo dello studio: Lo scopo di questo studio è analizzare i diversi tipi di resezioni vascolari eseguite in chirurgia pancreatica, valutandone le principali complicanze postoperatorie e gli outcome a breve termine, in una coorte trattata in centri ad alto volume HPB con esperienza in chirurgia trapiantologica. Materiali e metodi: I dati sono stati raccolti da due centri ad alto volume HPB con esperienza in chirurgia trapiantologica epatica, includendo tutte le resezioni vascolari in chirurgia pancreatica eseguite per qualsiasi diagnosi tra il 2014 e il 2025. I dati sono stati analizzati retrospettivamente, in particolare le complicanze postoperatorie maggiori, definite come Clavien-Dindo ≥ 3, la mortalità a 30 e 90 giorni, la tipologia di mortalità post-pancreasectomia (PPM), Failure to Rescue (FTR) e le complicanze vascolari specifiche, quali trombosi precoce e sanguinamento postoperatorio significativo (PPH≥ 3). Risultati: Nella coorte sono stati inclusi 228 pazienti sottoposti a resezioni pancreatiche associate a resezioni vascolari, la maggior parte dei quali ha subito una duodenocefalopancreasectomia (78.5%). La diagnosi più frequente è stata l’adenocarcinoma duttale del pancreas (PDAC, 78.9%). Complessivamente, sono state eseguite 220 ricostruzioni venose, prevalentemente di tipo 3 (54.5%), e 54 ricostruzioni arteriose, principalmente dell’arteria epatica comune (42.6%). Il tasso complessivo di complicanze postoperatorie maggiori è stato del 45.6%. Il PPH clinicamente rilevante (grado ≥ B) si è verificato in 46 pazienti (20.2%). Il PPH precoce (entro 24 ore dall’intervento) è stato meno frequente (17.4%) rispetto al PPH tardivo (82.6%). Il reintervento è risultato significativamente più frequente nei pazienti con PPH precoce rispetto a quelli con PPH tardivo (87.5% vs 32.4%, p = 0,004), e il 54.5% dei casi di PPH tardivo sottoposti a reintervento era associato a fistola pancreatica clinicamente significativa (POPF). La trombosi precoce (entro i 30 giorni) si è verificata nel 9,6% dei pazienti, principalmente dopo resezioni venose di tipo 3 e 4, risultando invece significativamente meno frequente dopo resezioni di tipo 2 (p = 0,002). La trombosi precoce è risultata inoltre significativamente associata, insieme alle perdite ematiche intraoperatorie, alla durata dell’intervento e alla necessità di reintervento, a una maggiore mortalità precoce. La mortalità a 30 e 90 giorni è stata rispettivamente del 4.8% e del 9.6%. La mortalità post-pancreatectomia (PPM) è stata prevalentemente legata a complicanze pancreasectomia - specifiche (PPM2, 59.1%), seguita da cause vascolari/tecniche (PPM1, 22.7%) e cerebrovascolari (PPM3, 18.2%). Il failure to rescue (FTR) complessivo è stato del 17.3% ed è risultato significativamente associato alla necessità di reintervento chirurgico (p < 0,001). Conclusioni: Le resezioni vascolari associate alla chirurgia pancreatica rappresentano procedure complesse, gravate da un’elevata incidenza di complicanze postoperatorie. Tuttavia, se eseguite in centri HPB ad alto volume con consolidata esperienza trapiantologica, esse risultano fattibili e associate a risultati a breve termine accettabili. L’expertise vascolare e la capacità di gestione delle complicanze maggiori emergono come elementi chiave per ridurre l’impatto delle complicanze e migliorare gli outcome precoci.

Fattibilità e risultati clinici delle resezioni vascolari nella chirurgia pancreatica: il contributo delle competenze trapiantologiche in due centri HPB ad alto volume

PADOAN, VIRGINIA
2023/2024

Abstract

Background: Venous and arterial resections in pancreatic surgery are high-risk procedures, associated with a substantial rate of major morbidities. The increasing adoption of these resections, facilitated by the development of integrated perioperative therapies that allow a greater number of patients to undergo surgery, requires HPB surgeons to possess advanced vascular skills. Expertise derived from transplant surgery proves essential not only for performing complex vascular reconstructions, but also for promptly managing complications and minimizing adverse outcomes. Purpose of the study: The aim of this study is to analyze the different types of vascular resections performed in pancreatic surgery, evaluating the main postoperative complications and short-term outcomes in a cohort treated at high-volume HPB centers with transplant surgery expertise. Materials and methods: Data were collected from two high-volume HPB centers with expertise in liver transplant surgery, including all pancreatic resections associated with vascular reconstructions performed for any diagnosis between 2014 and 2025. Data were analyzed retrospectively, with particular focus on major postoperative complications, defined as Clavien–Dindo grade ≥ III, 30- and 90-day mortality, postpancreatectomy mortality (PPM) patterns, failure to rescue (FTR), and vascular-specific complications, including early thrombosis and clinically relevant postoperative hemorrhage (PPH ≥ grade B). Results: A total of 228 patients undergoing pancreatic resection associated with vascular resections were included in the cohort, the majority of whom underwent pancreatoduodenectomy (78.5%). The most frequent diagnosis was pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC, 78.9%). Overall, 220 venous reconstructions were performed, predominantly type 3 (54.5%), and 54 arterial reconstructions, mainly involving the common hepatic artery (42.6%). The overall rate of major postoperative complications was 45.6%. Clinically relevant PPH (grade ≥ B) occurred in 46 patients (20.2%). Early PPH (within 24 hours from surgery) was less frequent (17.4%) than late PPH (82.6%). Reoperation was significantly more frequent in early PPH than in late PPH (87.5% vs 32.4%, p = 0.004), and 54.5% of late PPH cases requiring reoperation were associated with clinically relevant POPF. Early thrombosis occurred in 9.6% of patients, mainly after type 3 and 4 venous resections, while it was significantly less frequent after type 2 resections (p = 0.002). Early thrombosis was also significantly associated, together with intraoperative blood loss, operative time, and the need for reintervention, with increased early mortality. Thirty-day and 90-day mortality were 4.8% and 9.6%, respectively. Postpancreatectomy mortality (PPM) was predominantly related to pancreatectomy-specific complications (PPM2, 59.1%), followed by vascular/technical causes (PPM1, 22.7%) and cerebrovascular causes (PPM3, 18.2%). Overall failure to rescue (FTR) was 17.3% and was significantly associated with the need for surgical reintervention (p < 0.001). Conclusions: Vascular resections associated with pancreatic surgery remain highly complex procedures, characterized by a substantial rate of postoperative complications. Nevertheless, when performed in high-volume HPB centers with established transplant surgery expertise, they are feasible and associated with acceptable short-term outcomes. Advanced vascular skills and the ability to promptly manage major complications appear to be crucial factors in mitigating postoperative risk and improving early outcomes in this high- risk population.
2023
Feasibility and outcomes of vascular resection in pancreatic surgery: the added value of transplant surgery skills at two high volume HPB centers
Introduzione: Le resezioni vascolari in chirurgia pancreatica rappresentano procedure ad alto rischio, associate a un elevato tasso di complicanze maggiori. L’esperienza derivata dalla chirurgia trapiantologica si rivela fondamentale non solo per eseguire ricostruzioni vascolari complesse, ma anche per affrontare tempestivamente le complicanze, riducendo il rischio di esiti avversi. Scopo dello studio: Lo scopo di questo studio è analizzare i diversi tipi di resezioni vascolari eseguite in chirurgia pancreatica, valutandone le principali complicanze postoperatorie e gli outcome a breve termine, in una coorte trattata in centri ad alto volume HPB con esperienza in chirurgia trapiantologica. Materiali e metodi: I dati sono stati raccolti da due centri ad alto volume HPB con esperienza in chirurgia trapiantologica epatica, includendo tutte le resezioni vascolari in chirurgia pancreatica eseguite per qualsiasi diagnosi tra il 2014 e il 2025. I dati sono stati analizzati retrospettivamente, in particolare le complicanze postoperatorie maggiori, definite come Clavien-Dindo ≥ 3, la mortalità a 30 e 90 giorni, la tipologia di mortalità post-pancreasectomia (PPM), Failure to Rescue (FTR) e le complicanze vascolari specifiche, quali trombosi precoce e sanguinamento postoperatorio significativo (PPH≥ 3). Risultati: Nella coorte sono stati inclusi 228 pazienti sottoposti a resezioni pancreatiche associate a resezioni vascolari, la maggior parte dei quali ha subito una duodenocefalopancreasectomia (78.5%). La diagnosi più frequente è stata l’adenocarcinoma duttale del pancreas (PDAC, 78.9%). Complessivamente, sono state eseguite 220 ricostruzioni venose, prevalentemente di tipo 3 (54.5%), e 54 ricostruzioni arteriose, principalmente dell’arteria epatica comune (42.6%). Il tasso complessivo di complicanze postoperatorie maggiori è stato del 45.6%. Il PPH clinicamente rilevante (grado ≥ B) si è verificato in 46 pazienti (20.2%). Il PPH precoce (entro 24 ore dall’intervento) è stato meno frequente (17.4%) rispetto al PPH tardivo (82.6%). Il reintervento è risultato significativamente più frequente nei pazienti con PPH precoce rispetto a quelli con PPH tardivo (87.5% vs 32.4%, p = 0,004), e il 54.5% dei casi di PPH tardivo sottoposti a reintervento era associato a fistola pancreatica clinicamente significativa (POPF). La trombosi precoce (entro i 30 giorni) si è verificata nel 9,6% dei pazienti, principalmente dopo resezioni venose di tipo 3 e 4, risultando invece significativamente meno frequente dopo resezioni di tipo 2 (p = 0,002). La trombosi precoce è risultata inoltre significativamente associata, insieme alle perdite ematiche intraoperatorie, alla durata dell’intervento e alla necessità di reintervento, a una maggiore mortalità precoce. La mortalità a 30 e 90 giorni è stata rispettivamente del 4.8% e del 9.6%. La mortalità post-pancreatectomia (PPM) è stata prevalentemente legata a complicanze pancreasectomia - specifiche (PPM2, 59.1%), seguita da cause vascolari/tecniche (PPM1, 22.7%) e cerebrovascolari (PPM3, 18.2%). Il failure to rescue (FTR) complessivo è stato del 17.3% ed è risultato significativamente associato alla necessità di reintervento chirurgico (p < 0,001). Conclusioni: Le resezioni vascolari associate alla chirurgia pancreatica rappresentano procedure complesse, gravate da un’elevata incidenza di complicanze postoperatorie. Tuttavia, se eseguite in centri HPB ad alto volume con consolidata esperienza trapiantologica, esse risultano fattibili e associate a risultati a breve termine accettabili. L’expertise vascolare e la capacità di gestione delle complicanze maggiori emergono come elementi chiave per ridurre l’impatto delle complicanze e migliorare gli outcome precoci.
vascular resection
pancreatic surgery
liver transplant
HPB
high volume centers
CILLO, UMBERTO
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