Clinical Risk Management: analisi dei rischi del processo trasfusionale dell'AULSS 5 Polesana tramite metodologia FMECA

Nel contesto del Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella il Ministero della Salute definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”. Tra i vari rischi che le organizzazioni sanitarie devono identificare, valutare e gestire, vi sono quelli correlati alle trasfusioni di sangue ed emocomponenti. La reazione trasfusionale AB0 rappresenta un importante evento sentinella ed è dovuto al verificarsi di un errore che può accadere nel processo trasfusionale. In particolare, in medicina trasfusionale, si distinguono diversi tipi di eventi avversi classificabili in base al tempo di insorgenza, alla gravità dell’evento o al meccanismo patogenetico. La maggior parte di essi non è dovuta ad errore umano e la loro incidenza riflette l’evoluzione delle conoscenze mediche sulla loro patogenesi. Vi è però una categoria di eventi avversi che quasi esclusivamente dovuta ad errore umano: la reazione emolitica acuta da trasfusione di sangue AB0 incompatibile. Diversi sono gli strumenti utili nella gestione del rischio clinico: uno di questi è la FMECA (Failure mode, effects and criticality analysis), che si può tradurre come “Analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti”. La FMECA è quindi una procedura sistematica per l’analisi di un sistema con lo scopo di identificare le potenziali modalità di guasto, le loro cause ed effetti sulla performance del sistema stesso. Il termine sistema può identificare un sistema hardware, software o come nel caso in esame un processo e/o una serie di processi. Lo scopo di questo studio è stato quello di analizzare e valutare i rischi del processo trasfusionale dell’Azienda ULSS 5 Polesana, tramite l’applicazione della tecnica di analisi dei rischi FMECA, in modo da migliorarne la sicurezza e l’affidabilità del processo nella sua totalità.