In sanità il tema della sicurezza delle cure rappresenta da sempre una delle sfide più impegnative a cui tutti i professionisti sono chiamati a contribuire, in quanto il crescente livello di complessità dei moderni sistemi sanitari comporta un maggior rischio di errore. La sicurezza delle cure si riferisce all'insieme delle misure, delle politiche e delle pratiche volte a garantire che i pazienti ricevano cure mediche sicure ed efficaci. Alcune delle principali strategie per la prevenzione e la riduzione degli errori sono l’implementazione di protocolli e procedure standardizzati, insieme alla formazione e all’aggiornamento continuo dei professionisti sanitari. L'obiettivo di questa tesi è quello di condurre un’analisi FMECA sui potenziali rischi associati al percorso assistenziale di un paziente con stroke, concentrandosi sul ruolo e sull'impatto della radiologia in questo processo. In particolare, sono stati identificati i punti critici del percorso, valutati i possibili errori o eventi avversi e proposte azioni correttive per migliorare la qualità dell'assistenza fornita. Per condurre questa indagine è stato creato un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da radiologi, infermieri e tecnici di radiologia, organizzando una serie di incontri e brainstorming per la valutazione qualitativa e quantitativa del processo. Dall’analisi effettuata è emerso che le attività con un indice di rischio maggiore sono quelle in cui predomina il fattore umano e sono legate principalmente ad errori commessi per inesperienza o distrazione. È necessario, infatti, prestare particolare attenzione alle fasi del processo in cui si devono esprimere giudizi basati su valutazioni ed esperienze personali e, di conseguenza, prendere delle decisioni. Tra le attività più critiche si evidenziano la produzione del referto diagnostico da parte del medico radiologo, la decisione del neurologo sulla possibilità di effettuare o meno la terapia trombolitica ed infine le fasi relative alla prescrizione, diluizione e somministrazione del farmaco trombolitico. Per prevenire i possibili errori sono state proposte delle strategie per ridurre i fattori distraenti e l’erogazione di corsi di formazione e/o aggiornamento specifici dedicati all’approfondimento dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), procedure e istruzioni operative relativi alle attività di interesse. In conclusione, l'analisi FMECA del percorso di un paziente con ictus in radiologia ha fornito un quadro completo delle possibili fonti di errore e delle relative priorità, consentendo di concentrare gli sforzi e le risorse a disposizione sulle aree più critiche del processo in modo da poter migliorare la qualità dell’assistenza fornita e l’outcome del paziente.

ANALISI FMECA DEL PERCORSO IN RADIOLOGIA DI UN PAZIENTE CON ICTUS ISCHEMICO IN FASE ACUTA.

PIGNATELLI, VIVIANA ANNA
2022/2023

Abstract

In sanità il tema della sicurezza delle cure rappresenta da sempre una delle sfide più impegnative a cui tutti i professionisti sono chiamati a contribuire, in quanto il crescente livello di complessità dei moderni sistemi sanitari comporta un maggior rischio di errore. La sicurezza delle cure si riferisce all'insieme delle misure, delle politiche e delle pratiche volte a garantire che i pazienti ricevano cure mediche sicure ed efficaci. Alcune delle principali strategie per la prevenzione e la riduzione degli errori sono l’implementazione di protocolli e procedure standardizzati, insieme alla formazione e all’aggiornamento continuo dei professionisti sanitari. L'obiettivo di questa tesi è quello di condurre un’analisi FMECA sui potenziali rischi associati al percorso assistenziale di un paziente con stroke, concentrandosi sul ruolo e sull'impatto della radiologia in questo processo. In particolare, sono stati identificati i punti critici del percorso, valutati i possibili errori o eventi avversi e proposte azioni correttive per migliorare la qualità dell'assistenza fornita. Per condurre questa indagine è stato creato un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da radiologi, infermieri e tecnici di radiologia, organizzando una serie di incontri e brainstorming per la valutazione qualitativa e quantitativa del processo. Dall’analisi effettuata è emerso che le attività con un indice di rischio maggiore sono quelle in cui predomina il fattore umano e sono legate principalmente ad errori commessi per inesperienza o distrazione. È necessario, infatti, prestare particolare attenzione alle fasi del processo in cui si devono esprimere giudizi basati su valutazioni ed esperienze personali e, di conseguenza, prendere delle decisioni. Tra le attività più critiche si evidenziano la produzione del referto diagnostico da parte del medico radiologo, la decisione del neurologo sulla possibilità di effettuare o meno la terapia trombolitica ed infine le fasi relative alla prescrizione, diluizione e somministrazione del farmaco trombolitico. Per prevenire i possibili errori sono state proposte delle strategie per ridurre i fattori distraenti e l’erogazione di corsi di formazione e/o aggiornamento specifici dedicati all’approfondimento dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), procedure e istruzioni operative relativi alle attività di interesse. In conclusione, l'analisi FMECA del percorso di un paziente con ictus in radiologia ha fornito un quadro completo delle possibili fonti di errore e delle relative priorità, consentendo di concentrare gli sforzi e le risorse a disposizione sulle aree più critiche del processo in modo da poter migliorare la qualità dell’assistenza fornita e l’outcome del paziente.
2022
FMECA ANALYSIS OF THE RADIOLOGY PATHWAY OF A PATIENT WITH ISCHEMIC STROKE.
Risk Management
FMECA
Stroke
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