Oltre i confini del Laboratorio: la sfida del TSLB per la promozione della cultura della sicurezza.

The term "safety culture" finds its origins after the Chernobyl nuclear disaster in 1988. Since then the concept of safety culture has been mandated by many industries to enhance safety, especially in highly reliable organizations, otherwise known as high risk but very safe organizations (eg aviation and nuclear industry). Recently, the goal of implementing a culture of safety has also passed into healthcare organizations. With a view to Risk Management and dissemination of the "no Blame" culture, around 400 non-conformities were collected in 2022 regarding the pre-analytical and post-analytical part of the transfusion process (from the compilation of the request in the transfusion) aimed at creating a database that allows more effective communication between the Transfusion Center and the wards. Subsequently, the curiosity arose to understand how much is the risk inherent in the various operations that lead to the fulfillment of a request for blood components and the their transfusion. With the support of a questionnaire declined using Google Forms as a tool, some of the steps of the transfusion process were investigated by asking interlocutors how risky they perceive these steps, with a qualitative score ranging from NEVER to ALWAYS. The final aim of the thesis is to compare the risk perceived by the various health professionals and the non-conformities collected. Next, using an FMEA as a tool, analyze the risk of the unknown patient part of the process. Finally, all this material will lead to the development of a long-term training project with the aim of decreasing the risk of an adverse event from AB0 incompatibility.

Il termine “cultura della sicurezza” trova le sue origini dopo il disastro nucleare di Chernobyl nel 1988. Da allora il concetto di cultura della sicurezza è stato adottato da molte industrie per incrementare la sicurezza, soprattutto nelle organizzazioni ad alta affidabilità, altrimenti conosciute come organizzazioni ad alto rischio ma molto sicure (ad esempio l’aviazione e l’industria nucleare). Recentemente l’obiettivo di implementare la cultura della sicurezza è passato anche nelle organizzazioni a carattere sanitario. In un'ottica di Risk Management e di divulgazione della cultura del “no Blame”, sono state raccolte, nell’anno 2022, circa 400 non conformità riguardanti la parte pre-analitica e post-analitica nel processo trasfusionale (dalla compilazione della richiesta in reparto alla trasfusione) finalizzate ad creare una base di dati che permetta una comunicazione più efficace tra Centro Trasfusionale e reparti. Successivamente, è nata la curiosità di capire quanto fosse percepito, da parte degli infermieri di reparto, dagli Operatori (OSS) e dagli altri professionisti coinvolti nel processo trasfusionale, il Rischio insito nelle varie operazioni che portano all’evasione di una richiesta di emocomponenti e alla loro trasfusione. Con il supporto di un questionario declinato utilizzando come strumento Google Moduli, sono stati indagati alcuni dei passaggi del processo trasfusionale chiedendo agli interlocutori quanto percepiscano rischiosi tali passaggi, con uno score qualitativo che va da MAI a SEMPRE. Lo scopo finale della tesi è confrontare il rischio percepito dai vari professionisti sanitari e le non conformità raccolte. Successivamente, usando una FMEA come strumento, analizzare il rischio della parte del processo che riguarda il paziente non noto. Infine, tutto questo materiale, porterà a sviluppare un progetto di formazione a lungo termine con lo scopo di diminuire il rischio di un evento avverso da incompatibilità AB0.