La Cartella Clinica Riabilitativa: una proposta operativa alla luce dell'analisi dei modelli utilizzati nelle UOC di Medicina Riabilitativa del Veneto

Background The medical record is defined by Luca Benci as "the main documentation within hospitals" (2008). It represents a fundamental document for collecting information relating to the hospitalization episode to correctly plan healthcare activity (Chiriatti, 2019). In a reality increasingly focused on interprofessionalism, the integrated medical record becomes of fundamental importance and its computerized development allows us to improve the efficiency of patient care. In order that the medical record to fully cover all the functions it covers, it must satisfy clinical welfare, legal, safety, usability, and preparatory requirements for computerization which reflect Regional Law no. 34, 14/12/2007 (Bargellesi & Boldrini, 2016). Objective The objective of the project was to make an operational proposal based on a comparative analysis of the medical record models used in the U.O.C. of Rehabilitation Medicine of Veneto in light of current legislation. Materials and methods Following an analysis of the literature and legislation, the study envisaged a search ordered by ULSS to which all the public and private structures affiliated with the Veneto that hosted the Rehabilitation Medicine department with inpatient beds belonged, excluding those that performed a single physiotherapy rehabilitation or with specific non-rehabilitation techniques. All the data and contact details for each structure were collected. This made it possible to request, through a written request via email, the model of the medical record used to carry out an analysis and comparison activity with them: 32 emails were sent to 19 public structures and 13 affiliated private structures, for a total of 14 medical records. Results The medical record templates were analyzed individually according to current legislation in the different phases described by Bargellesi and Boldrini (2016) and compared with each other. From the analysis, an operational proposal was made for a computerized and integrated rehabilitation medical record that follows the patient's care, according to a chronological criterion and with a calibration of the structured and free contents for versatility and usability of the document itself. Conclusion The prototype of the rehabilitation medical record created seeks to achieve greater interprofessional integration and digitalization, which is not only functional in its use but which allows it to be objective proof of the change that has taken place. Bibliography: Bargellesi, S. et Boldrini, P. (2016). “Cartella clinica riabilitativa e progetto riabilitativo individuale” in Metodologia della Riabilitazione a cura di Bartolo M, Sandrini S, Smania N; Verduci Editore. Chiriatti, G. (2019). La cartella clinica. Officina civile- e processo. Giuffrè Francis Lefebvre.

Introduzione La cartella clinica viene definita da Luca Benci come “la documentazione principale all’interno degli ospedali”(2008). Essa rappresenta un documento fondamentale per raccogliere le informazioni relative all’ episodio di ricovero per eseguire una corretta pianificazione dell’attività sanitaria (Chiriatti, 2019). In una realtà sempre più rivolta all’interprofessionalità, la cartella clinica integrata diventa di fondamentale importanza e il suo sviluppo informatizzato permette di migliorare l’efficienza dell’assistenza al paziente. Affinché la cartella clinica rivesta in modo completo tutte le funzioni che ricopre, è necessario che soddisfi dei requisiti clinici-assistenziali, legali, di sicurezza, di usabilità e propedeutici all’informatizzazione che riprendono la Legge Regionale n. 34, 14/12/2007 (Bargellesi & Boldrini, 2016). Obiettivo L’obiettivo del progetto è stato quello di effettuare una proposta operativa sulla base di un’analisi di confronto dei modelli di cartella clinica utilizzate nelle U.O.C. di Medicina Riabilitativa del Veneto alla luce della normativa vigente. Materiali e metodi A seguito di un’analisi della letteratura e della normativa, lo studio ha previsto una ricerca ordinata per ULSS di appartenenza di tutte le strutture pubbliche e private convenzionate nel Veneto che ospitassero il reparto di Medicina Riabilitativa con letti di degenza, escludendo coloro le quali eseguissero una sola riabilitazione fisioterapica o con tecniche specifiche non riabilitative. Di ogni struttura sono stati raccolti tutti i dati e i recapiti per contattarla. Ciò ha permesso di richiedere, attraverso una richiesta scritta via mail, il modello di cartella clinica utilizzata in modo da eseguire con essi un’attività di analisi e confronto: sono state inviate 32 mail, a 19 strutture pubbliche e a 13 strutture private convenzionate, per un totale di 14 cartelle cliniche. Risultati I modelli di cartella clinica sono stati analizzati individualmente secondo la normativa vigente nelle diverse fasi descritti da Bargellesi e Boldrini (2016) e confrontati tra loro. Dall’analisi è stata effettuata una proposta operativa di cartella clinica riabilitativa informatizzata e integrata che segua la presa in carico del paziente, secondo un criterio cronologico e con una calibrazione dei contenuti strutturati e liberi per una versatilità e usabilità del documento stesso. Conclusione Il prototipo di cartella clinica riabilitativa creato cerca di assolvere ad una maggiore integrazione interprofessionale e digitalizzazione, che non sia solo funzionale nel suo utilizzo, ma che permetta di essere prova oggettiva del cambiamento intercorso. Bibliografia Bargellesi, S. et Boldrini, P. (2016). “Cartella clinica riabilitativa e progetto riabilitativo individuale” in Metodologia della Riabilitazione a cura di Bartolo M, Sandrini S, Smania N; Verduci Editore. Chiriatti, G. (2019). La cartella clinica. Officina civile- e processo. Giuffrè Francis Lefebvre.