Controllo del dolore in chirurgia polmonare videotoracoscopica: confronto tra crioanalgesia, blocco del piano dell'Erector Spinae e analgesia peridurale

Introduzione: La chirurgia toracoscopica, pur riducendo le complicanze postoperatorie e favorendo un rapido recupero postoperatorio, è associata ad un dolore anche moderato-severo. Un’analgesia inadeguata comporta discomfort nel paziente, respiro e tosse inefficace con rischio infettivo e prolungata degenza. Lo studio è stato progettato per valutare l’efficacia di tre diverse tecniche analgesiche (analgesia peridurale, ESP-block e crioanalgesia) dopo interventi di resezioni polmonari in VATS. Sono stati analizzati come outcome primario il consumo di oppioide intraoperatorio con l’utilizzo delle tre tecniche e, quali outcome secondari, il controllo del dolore ed il consumo di oppioide nel postoperatorio, il tasso di complicanze. Materiali e metodi: studio monocentrico, prospettico, randomizzato con tre bracci di trattamento paralleli. Approvato dal comitato etico per la sperimentazione clinica della Provincia di Padova (numero identificativo: 5697/AO/23) e registrato su ClinicalTrials.gov (NCT05993273). Studio in svolgimento nell’UOC di Chirurgia Toracica dell’AO di Padova, iniziato ad aprile 2023, arruolamento terminato a settembre 2024. Previa raccolta del consenso informato di pazienti maggiorenni in attesa di resezione polmonare toracoscopica fino a lobectomia. La randomizzazione 1:1:1 e l’assegnazione della busta chiusa contenente il trattamento è effettuato da un software e da personale non coinvolto nello studio. Paziente, chirurgo e anestesista sono informati del trattamento assegnato solo al momento dell’arrivo in sala operatoria. Risultati: nello studio sono stati reclutati 75 persone (gruppo P 24, gruppo E 26, gruppo C 25, drop out 5 persone). Dall’analisi statistica è stata riscontrata una popolazione omogenea per le variabili considerate. La peridurale è risultata migliore nel risparmio di oppioide intraoperatorio e, nello specifico, si è visto che la mediana, espressa in mcg, di fentanil somministrato per paziente è stata di 300 (200- 300) mcg in questo gruppo, contro i 350 (300 -400) mcg dell’ESP-clock e 400 (300 - 400) mcg per il gruppo crioanalgesia, (p value 0,0008). Allo stesso modo, il consumo di remifentanil è stato di 3,2 (2,1 –3,9) mcg/kg/h nel gruppo peridurale, di 4,2 (3,4 – 4,9) mcg/kg/h nel gruppo ESP-block e di 4,6 (3,3 – 5,8) mcg/kg/h nel gruppo crioanalgesia, (p value 0,009). Nel postoperatorio il dolore percepito a 1h è stato inferiore nel gruppo peridurale rispetto a quello dichiarato dai pazienti dei restanti due gruppi, in particolare nella valutazione dinamica (p value 0,0361); significatività è stata riscontrata anche nella valutazione statica a 12h (p value 0,0342) sempre a beneficio della peridurale. L’ESP-block e la crioanalgesia hanno dato risultati sovrapponibili sia nell’intraoperatorio che nel postoperaorio. Nessuna tecnica è risultata superiore nel risparmio di oppioide postoperatorio. Anche il tasso di complicanze è risultato sovrapponibile tra le tre tecniche (in prevalenza, di classe I classificazione Clavien-Dindo), così come durata della degenza e del drenaggio toracico. Conclusioni: l’analgesia peridurale si è confermata superiore alle altre due nella gestione intraoperatoria e nel controllo del dolore nelle prime 12 ore postoperatorie. In ognuno dei tre gruppi la dose di morfina postoperatoria è stata simile. Non si sono evidenziate differenze significative tra ESP block e crioanalgesia nel controllo del dolore intraoperatorio e postoperatorio, potendo, quindi, evidenziare la non inferiorità della crioanalgesia come possibilità analgesica in chirurgia toracica. I dati sono ancora insufficienti, data l’esiguità del campione e dalla monocentricità dello studio, per trarre conclusioni definitive.