EFFETTI DELL'APPLICAZIONE DI UN PESO ADDOMINALE SULLA SOVRADISTENSIONE POLMONARE NEI PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPOSSIEMICA STUDIATI MEDIANTE TOMOGRAFIA A IMPEDENZA ELETTRICA

Presupposti: la riduzione della mortalità correlata alla ventilazione meccanica negli ultimi anni si deve in gran parte alla riduzione del danno polmonare da ventilazione. Atelettasie e sovradistensione alveolari sono entrambi fattori che contribuiscono al danno, soprattutto in presenza di disomogeneità parenchimale polmonare. Alcuni studi recenti suggeriscono che si possa sospettare la presenza di sovradistensione attraverso l’analisi delle variazioni di pressione delle vie aeree (Paw) in seguito all’applicazione di una pressione sulla gabbia toracica o sull’addome. Una riduzione inattesa della Paw sembra individuare la presenza di sovradistensione, fenomeno definito come “paradosso meccanico”. Obiettivi: l'obiettivo primario dello studio era approfondire il meccanismo che determina la riduzione paradossa di Paw in seguito all’applicazione di un peso addominale in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica. L’obiettivo secondario era la valutazione del potenziale utilizzo di questa manovra come strumento per rilevare il rischio di sovradistensione. Materiali e metodi: sono stati reclutati 20 pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica. La tomografia a impedenza elettrica (EIT), pressione intra-addominale (IAP) e la pressione esofagea (Pes) sono state monitorate in modo continuo. Dopo una manovra di reclutamento, la pressione positiva di fine espirazione (PEEP) è stata ridotta da 20 a 8 cmH2O, e per ogni livello di PEEP sono state valutate tre condizioni: in assenza di peso addominale (fase 1), in presenza di peso (fase 2) e rimozione del peso (fase 3). Il peso è stato applicato sull’addome fino ad ottenere un aumento del valore di IAP di 5 mmHg. Sono state valutate le seguenti variabili di outcome: pressione di picco del sistema respiratorio, pressione di plateau, driving pressure e compliance statica di sistema respiratorio, polmone e gabbia toracica. Inoltre, dall’analisi EIT sono state studiate, tra le altre, le percentuali di sovradistensione e di collasso e la delta-end expiratory lung impedance (un surrogato impedenzometrico del volume polmonare di fine espirazione). Per ognuna delle variabili di outcome sono stati valutati sia l’effetto dell’applicazione del peso addominale che della variazione del livello di PEEP, intesa come differenza rispetto alla PEEP ottimale, a sua volta definita come la PEEP in grado di minimizzare al contempo sovradistensione e collasso polmonare. Risultati: L’applicazione del peso determina una riduzione statisticamente significativa nella pressione di plateau polmonare per valori di PEEP superiori alla PEEP ottimale. Inoltre, il peso causa un aumento della compliance statica polmonare quando la PEEP è impostata a valori superiori alla PEEP ideale. La sovradistensione rilevata attraverso l’EIT aumenta in modo significativo all’aumentare dei valori di PEEP, mentre si riduce con l’applicazione del peso per qualsiasi livello di PEEP. La percentuale di collasso, invece, si modifica in maniera opposta, riducendosi all’aumentare della PEEP e aumentando a seguito dell’applicazione del peso. Inoltre l’applicazione del peso condiziona una diminuzione del delta-end expiratory lung impedance. Conclusioni: Gli effetti dell’applicazione del peso addominale potrebbero essere la riduzione del volume polmonare di fine espirazione con conseguente riduzione della sovradistensione, calo della pressione di plateau del sistema respiratorio e polmonare e aumento della compliance statica polmonare. Questa manovra potrebbe quindi aiutare ad individuare la presenza di sovradistensione e contribuire a definire il livello ottimale di PEEP per minimizzare la stessa senza aumentare eccessivamente la quota di collasso.