La crescente complessità dei sistemi sanitari moderni ha reso imprescindibile l’adozione di modelli organizzativi orientati alla sicurezza del paziente e alla gestione del rischio clinico. In questo contesto, ogni attività sanitaria, comprese quelle percepite come routinarie, possono costituire un potenziale punto critico in grado di generare eventi avversi. Tra queste, il processo vaccinale rappresenta un ambito particolarmente sensibile, in quanto coinvolge una catena articolata di operazioni che spaziano dalla logistica e conservazione del vaccino, alla gestione dei pazienti, fino alla somministrazione e al monitoraggio post-vaccinale. Nonostante la vaccinazione sia generalmente considerata una procedura sicura ed efficace, la sua esecuzione può essere soggetta a errori sistemici o individuali che, se non correttamente individuati e gestiti, possono compromettere la salute del paziente, generare sfiducia nella popolazione minando l’adesione futura alle campagne vaccinali e produrre ricadute negative sull’intero sistema sanitario. Gli errori possono derivare da fattori quali la comunicazione inefficace tra operatori, la mancata aderenza a protocolli, la carenza formativa, la scorretta identificazione del paziente o del vaccino, oppure da criticità nella fase di conservazione e preparazione del prodotto. Un’ulteriore complessità deriva dal coinvolgimento di team multidisciplinari per cui il successo del processo vaccinale dipende dall’efficace interazione tra operatori sanitari, amministrativi e logistici. In assenza di una visione condivisa del rischio e di strumenti strutturati per la sua valutazione, il sistema risulta vulnerabile a errori latenti difficili da rilevare con metodi tradizionali. Nonostante le evidenze scientifiche dimostrino l’efficacia degli strumenti di Risk Management in sanità, e in particolare della metodologia FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), la loro applicazione sistematica nel contesto vaccinale è ancora limitata. Spesso, infatti, i processi di somministrazione dei vaccini non sono oggetto di analisi preventiva, con conseguente esposizione a rischi non sempre facilmente identificabili attraverso le consuete pratiche di audit o segnalazione post-evento. L’applicazione della metodologia FMEA al processo vaccinale dell’UOC Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell’Azienda ULSS 5 Polesana si propone dunque come strumento innovativo e concreto per mappare i rischi potenziali, valutare la loro gravità e probabilità di accadimento, e individuare strategie di miglioramento capaci di rendere il processo più sicuro, efficiente e affidabile. Si rende quindi necessario applicare la metodologia FMEA al processo vaccinale in atto presso l’Azienda ULSS 5 Polesana allo scopo fornire informazioni all’Azienda stessa per migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni sanitarie.
VALUTAZIONE DEI RISCHI E STRATEGIE DI MIGLIORAMENTO DEL PROCESSO VACCINALE ATTRAVERSO LA METODOLOGIA F.M.E.A.
CECOLIN, SILVIA
2024/2025
Abstract
La crescente complessità dei sistemi sanitari moderni ha reso imprescindibile l’adozione di modelli organizzativi orientati alla sicurezza del paziente e alla gestione del rischio clinico. In questo contesto, ogni attività sanitaria, comprese quelle percepite come routinarie, possono costituire un potenziale punto critico in grado di generare eventi avversi. Tra queste, il processo vaccinale rappresenta un ambito particolarmente sensibile, in quanto coinvolge una catena articolata di operazioni che spaziano dalla logistica e conservazione del vaccino, alla gestione dei pazienti, fino alla somministrazione e al monitoraggio post-vaccinale. Nonostante la vaccinazione sia generalmente considerata una procedura sicura ed efficace, la sua esecuzione può essere soggetta a errori sistemici o individuali che, se non correttamente individuati e gestiti, possono compromettere la salute del paziente, generare sfiducia nella popolazione minando l’adesione futura alle campagne vaccinali e produrre ricadute negative sull’intero sistema sanitario. Gli errori possono derivare da fattori quali la comunicazione inefficace tra operatori, la mancata aderenza a protocolli, la carenza formativa, la scorretta identificazione del paziente o del vaccino, oppure da criticità nella fase di conservazione e preparazione del prodotto. Un’ulteriore complessità deriva dal coinvolgimento di team multidisciplinari per cui il successo del processo vaccinale dipende dall’efficace interazione tra operatori sanitari, amministrativi e logistici. In assenza di una visione condivisa del rischio e di strumenti strutturati per la sua valutazione, il sistema risulta vulnerabile a errori latenti difficili da rilevare con metodi tradizionali. Nonostante le evidenze scientifiche dimostrino l’efficacia degli strumenti di Risk Management in sanità, e in particolare della metodologia FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), la loro applicazione sistematica nel contesto vaccinale è ancora limitata. Spesso, infatti, i processi di somministrazione dei vaccini non sono oggetto di analisi preventiva, con conseguente esposizione a rischi non sempre facilmente identificabili attraverso le consuete pratiche di audit o segnalazione post-evento. L’applicazione della metodologia FMEA al processo vaccinale dell’UOC Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell’Azienda ULSS 5 Polesana si propone dunque come strumento innovativo e concreto per mappare i rischi potenziali, valutare la loro gravità e probabilità di accadimento, e individuare strategie di miglioramento capaci di rendere il processo più sicuro, efficiente e affidabile. Si rende quindi necessario applicare la metodologia FMEA al processo vaccinale in atto presso l’Azienda ULSS 5 Polesana allo scopo fornire informazioni all’Azienda stessa per migliorare la qualità e la sicurezza delle prestazioni sanitarie.| File | Dimensione | Formato | |
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https://hdl.handle.net/20.500.12608/96576