Background: Myocarditis is an immune-mediated inflammation of the myocardium, identified through histologic, molecular, or imaging criteria after excluding ischemic causes. Advances in cardiac magnetic resonance and endomyocardial biopsy have improved diagnosis and etiologic characterization. Myocarditis may present in a fulminant form and require intensive cardiac unit (ICU) admission and management; nevertheless, the details of ICU management, length of stay and types of treatment have never been specifically described in biopsy-proven cohorts. Aims: (1) Characterize a large cohort of retrospective patients with biopsy-proven myocarditis followed-up in our center; (2) Characterize a subgroup of these patients admitted to the ICU and to investigate the different types of treatments performed in the ICU, both pharmacological and mechanical, the duration of the hospital-stay, the median admission times in the ICU and the timing of EMB; (3) Investigate how the different parameters analyzed affected the final outcomes of the patients admitted to the ICU. Materials and methods: This study is a retrospective observational longitudinal study conducted in patients with biopsy proven myocarditis, diagnosed and followed up at our Cardioimmunology Outpatient Clinic, between January 1993 and August 2025. Inclusion criteria were a confirmed myocarditis at EMB and ICU admission. The biopsy specimens all underwent histological, immunological, and immune-histochemical examination and to quantitative real-time PCR (qPCR) analysis for viral genome detection. Clinical data at the time of diagnosis and during follow-up were systematically collected using the REDCap database, and patient characteristics were compared using the Wilcoxon test for continuous variables and the Chi-square or Fisher’s test for categorical variables. Predictors of adverse outcomes were analyzed with a Kaplan-Meyer approach through log-rank tests, and univariable and multivariable Cox regression analysis. Results: Among 428 patients with biopsy-proven myocarditis, most were young–to–mid-adult (40 years old) males (65%) and the predominant histotype was active lymphocytic myocarditis (64%); viral genomes were detected in ~22%, with parvovirus B19 most frequent. CMR showed inflammatory injury in the majority, while baseline LVEF was often reduced. In the ICU subset (n=65), SCAI stages at admission were A 56%, B 11%, C 20%, D 9.4%, E 3.1%; viral PCR positivity was higher (~58%) than in the overall cohort. Of the 65 ICU patients, 37 presented at a hub center and were then transferred to our hospital, the rest presented directly at our center. Patients coming from other hospitals required MCS more often (~35% vs 3.6% at the hub) and had longer non-hub stays (median 20.5 days, IQR 11.5–43.5). At a median follow-up of 66 months, outcomes for ICU patients were 12% mortality and 3% transplantation. Kaplan–Meier curves showed no significant survival differences by the sequence of CMR and EMB (p = 0.76) and virus-positivity (p = 0.06). An inverse relation between LVEF and SCAI shock class upon presentation (p = 0.046) was found. On univariable analysis, lower LVEF predicted transplant/death (OR 0.94; p<0.001), as did inotrope use (OR 4.44; p=0.024) and MCS (OR 9.10; p<0.001); in multivariable models, both LVEF (OR 0.95; p<0.001) and MCS (OR 5.03; p=0.009) remained independent death/heart transplantation predictors. Conclusions: In biopsy-proven myocarditis patients admitted to the ICU, outcomes are mainly driven by hemodynamic severity and the need for intensive cardiac support. CMR and EMB provide complementary information. For critically ill patients, data support structured, early SCAI staging, rapid invasive assessment, and protocolized escalation to temporary MCS within a hub-and-spoke care network. These findings argue for pathway-based centralization and prospective validation to shorten time-to-diagnosis and time-to-support and to improve survival.

La miocardite è un’infiammazione immuno-mediata del miocardio. I progressi della risonanza magnetica cardiaca (CMR) e della biopsia endomiocardica (BEM) hanno migliorato la diagnosi e la caratterizzazione eziologica. La miocardite può presentarsi in forma fulminante e richiedere il ricovero e la gestione in unità di terapia intensiva cardiologica (ICU); tuttavia, i dettagli della gestione in ICU, la durata della degenza e i tipi di trattamento non sono mai stati descritti in modo specifico in coorti con diagnosi confermata da biopsia. Scopi dello studio: (1) caratterizzare un’ampia coorte retrospettiva di pazienti con miocardite confermata da biopsia seguiti nel nostro centro; (2) caratterizzare un sottogruppo di questi pazienti ricoverati in ICU e analizzare i diversi tipi di trattamenti, la durata della degenza ospedaliera, i tempi mediani di permanenza in ICU e il timing della BEM; (3) valutare in che modo i diversi parametri analizzati abbiano influenzato gli esiti finali dei pazienti ricoverati in ICU. Materiali e metodi: Questo è uno studio retrospettivo osservazionale longitudinale condotto su pazienti con miocardite confermata da biopsia, diagnosticati e seguiti presso il nostro Ambulatorio di Cardioimmunologia, tra gennaio 1993 e agosto 2025. I criteri di inclusione prevedevano miocardite confermata all’BEM e ricovero in ICU. Tutti i campioni bioptici sono stati sottoposti a esame istologico, immunologico e immunoistochimico e ad analisi con PCR quantitativa (qPCR) per la rilevazione del genoma virale. I dati clinici al momento della diagnosi e durante il follow-up sono stati raccolti tramite il database REDCap; le caratteristiche dei pazienti sono state confrontate con il test di Wilcoxon per le variabili continue e il test del Chi-quadrato/Fisher per le variabili categoriche. I predittori di esiti avversi sono stati analizzati con approccio di Kaplan–Meier (test log-rank) e analisi di regressione di Cox uni- e multivariata. Risultati: Tra 428 pazienti con miocardite confermata da biopsia, la maggioranza erano uomini (65%) di mezza età (40 anni) con istotipo linfocitico attivo predominante (64%); genomi virali sono stati riscontrati in ~22% dei casi, con parvovirus B19 più frequente. La CMR ha documentato segni infiammatori nella maggior parte e la FEVS era spesso ridotta. Nel sottogruppo ICU (n=65), le classi SCAI all’ingresso erano A 56%, B 11%, C 20%, D 9,4%, E 3,1%; la positività virologica alla PCR era più elevata (~58%) rispetto alla coorte complessiva. Dei 65 pazienti ICU, 37 si sono presentati in un centro hub e ci sono stati trasferiti, i restanti si sono presentati direttamente al nostro centro. I pazienti provenienti da altri ospedali hanno richiesto MCS più spesso (~35% vs 3,6% all’hub) e hanno avuto degenze extra-hub più lunghe (mediana 20,5 giorni, IQR 11,5–43,5). A una mediana di follow-up di 66 mesi, gli esiti per i pazienti ICU sono stati mortalità 12% e trapianto 3%. Le curve di Kaplan–Meier non hanno mostrato differenze significative di sopravvivenza in base alla sequenza di CMR e BEM (p=0,76) e alla positività virale (p=0,06). Vi è una relazione inversa tra FEVS e classe di shock SCAI all’ingresso (p=0,046). All’analisi univariata, una FEVS più bassa (OR 0,94; p<0,001), uso di inotropi (OR 4,44; p=0,024) e MCS (OR 9,10; p<0,001) predicevano trapianto/morte; nei modelli multivariati, sia FEVS (OR 0,95 per 1%; p<0,001) sia MCS (OR 5,03; p=0,009) rimanevano predittori indipendenti di morte/trapianto cardiaco. Conclusioni: Nei pazienti ricoverati in ICU, gli esiti sono determinati dalla gravità emodinamica e dal bisogno di supporto cardiaco intensivo. CMR e BEM forniscono informazioni complementari. Nei pazienti critici, i dati supportano una stadiazione SCAI precoce, una rapida valutazione invasiva e un’escalation protocollizzata verso MCS temporaneo all’interno di una rete hub-and-spoke.

Biopsy Proven Myocarditis in the ICU: Diagnostic and Prognostic Insights from a Monocentric Cohort

SERRA, MARIA LAURA
2023/2024

Abstract

Background: Myocarditis is an immune-mediated inflammation of the myocardium, identified through histologic, molecular, or imaging criteria after excluding ischemic causes. Advances in cardiac magnetic resonance and endomyocardial biopsy have improved diagnosis and etiologic characterization. Myocarditis may present in a fulminant form and require intensive cardiac unit (ICU) admission and management; nevertheless, the details of ICU management, length of stay and types of treatment have never been specifically described in biopsy-proven cohorts. Aims: (1) Characterize a large cohort of retrospective patients with biopsy-proven myocarditis followed-up in our center; (2) Characterize a subgroup of these patients admitted to the ICU and to investigate the different types of treatments performed in the ICU, both pharmacological and mechanical, the duration of the hospital-stay, the median admission times in the ICU and the timing of EMB; (3) Investigate how the different parameters analyzed affected the final outcomes of the patients admitted to the ICU. Materials and methods: This study is a retrospective observational longitudinal study conducted in patients with biopsy proven myocarditis, diagnosed and followed up at our Cardioimmunology Outpatient Clinic, between January 1993 and August 2025. Inclusion criteria were a confirmed myocarditis at EMB and ICU admission. The biopsy specimens all underwent histological, immunological, and immune-histochemical examination and to quantitative real-time PCR (qPCR) analysis for viral genome detection. Clinical data at the time of diagnosis and during follow-up were systematically collected using the REDCap database, and patient characteristics were compared using the Wilcoxon test for continuous variables and the Chi-square or Fisher’s test for categorical variables. Predictors of adverse outcomes were analyzed with a Kaplan-Meyer approach through log-rank tests, and univariable and multivariable Cox regression analysis. Results: Among 428 patients with biopsy-proven myocarditis, most were young–to–mid-adult (40 years old) males (65%) and the predominant histotype was active lymphocytic myocarditis (64%); viral genomes were detected in ~22%, with parvovirus B19 most frequent. CMR showed inflammatory injury in the majority, while baseline LVEF was often reduced. In the ICU subset (n=65), SCAI stages at admission were A 56%, B 11%, C 20%, D 9.4%, E 3.1%; viral PCR positivity was higher (~58%) than in the overall cohort. Of the 65 ICU patients, 37 presented at a hub center and were then transferred to our hospital, the rest presented directly at our center. Patients coming from other hospitals required MCS more often (~35% vs 3.6% at the hub) and had longer non-hub stays (median 20.5 days, IQR 11.5–43.5). At a median follow-up of 66 months, outcomes for ICU patients were 12% mortality and 3% transplantation. Kaplan–Meier curves showed no significant survival differences by the sequence of CMR and EMB (p = 0.76) and virus-positivity (p = 0.06). An inverse relation between LVEF and SCAI shock class upon presentation (p = 0.046) was found. On univariable analysis, lower LVEF predicted transplant/death (OR 0.94; p<0.001), as did inotrope use (OR 4.44; p=0.024) and MCS (OR 9.10; p<0.001); in multivariable models, both LVEF (OR 0.95; p<0.001) and MCS (OR 5.03; p=0.009) remained independent death/heart transplantation predictors. Conclusions: In biopsy-proven myocarditis patients admitted to the ICU, outcomes are mainly driven by hemodynamic severity and the need for intensive cardiac support. CMR and EMB provide complementary information. For critically ill patients, data support structured, early SCAI staging, rapid invasive assessment, and protocolized escalation to temporary MCS within a hub-and-spoke care network. These findings argue for pathway-based centralization and prospective validation to shorten time-to-diagnosis and time-to-support and to improve survival.
2023
Biopsy Proven Myocarditis in the ICU: Diagnostic and Prognostic Insights from a Monocentric Cohort
La miocardite è un’infiammazione immuno-mediata del miocardio. I progressi della risonanza magnetica cardiaca (CMR) e della biopsia endomiocardica (BEM) hanno migliorato la diagnosi e la caratterizzazione eziologica. La miocardite può presentarsi in forma fulminante e richiedere il ricovero e la gestione in unità di terapia intensiva cardiologica (ICU); tuttavia, i dettagli della gestione in ICU, la durata della degenza e i tipi di trattamento non sono mai stati descritti in modo specifico in coorti con diagnosi confermata da biopsia. Scopi dello studio: (1) caratterizzare un’ampia coorte retrospettiva di pazienti con miocardite confermata da biopsia seguiti nel nostro centro; (2) caratterizzare un sottogruppo di questi pazienti ricoverati in ICU e analizzare i diversi tipi di trattamenti, la durata della degenza ospedaliera, i tempi mediani di permanenza in ICU e il timing della BEM; (3) valutare in che modo i diversi parametri analizzati abbiano influenzato gli esiti finali dei pazienti ricoverati in ICU. Materiali e metodi: Questo è uno studio retrospettivo osservazionale longitudinale condotto su pazienti con miocardite confermata da biopsia, diagnosticati e seguiti presso il nostro Ambulatorio di Cardioimmunologia, tra gennaio 1993 e agosto 2025. I criteri di inclusione prevedevano miocardite confermata all’BEM e ricovero in ICU. Tutti i campioni bioptici sono stati sottoposti a esame istologico, immunologico e immunoistochimico e ad analisi con PCR quantitativa (qPCR) per la rilevazione del genoma virale. I dati clinici al momento della diagnosi e durante il follow-up sono stati raccolti tramite il database REDCap; le caratteristiche dei pazienti sono state confrontate con il test di Wilcoxon per le variabili continue e il test del Chi-quadrato/Fisher per le variabili categoriche. I predittori di esiti avversi sono stati analizzati con approccio di Kaplan–Meier (test log-rank) e analisi di regressione di Cox uni- e multivariata. Risultati: Tra 428 pazienti con miocardite confermata da biopsia, la maggioranza erano uomini (65%) di mezza età (40 anni) con istotipo linfocitico attivo predominante (64%); genomi virali sono stati riscontrati in ~22% dei casi, con parvovirus B19 più frequente. La CMR ha documentato segni infiammatori nella maggior parte e la FEVS era spesso ridotta. Nel sottogruppo ICU (n=65), le classi SCAI all’ingresso erano A 56%, B 11%, C 20%, D 9,4%, E 3,1%; la positività virologica alla PCR era più elevata (~58%) rispetto alla coorte complessiva. Dei 65 pazienti ICU, 37 si sono presentati in un centro hub e ci sono stati trasferiti, i restanti si sono presentati direttamente al nostro centro. I pazienti provenienti da altri ospedali hanno richiesto MCS più spesso (~35% vs 3,6% all’hub) e hanno avuto degenze extra-hub più lunghe (mediana 20,5 giorni, IQR 11,5–43,5). A una mediana di follow-up di 66 mesi, gli esiti per i pazienti ICU sono stati mortalità 12% e trapianto 3%. Le curve di Kaplan–Meier non hanno mostrato differenze significative di sopravvivenza in base alla sequenza di CMR e BEM (p=0,76) e alla positività virale (p=0,06). Vi è una relazione inversa tra FEVS e classe di shock SCAI all’ingresso (p=0,046). All’analisi univariata, una FEVS più bassa (OR 0,94; p<0,001), uso di inotropi (OR 4,44; p=0,024) e MCS (OR 9,10; p<0,001) predicevano trapianto/morte; nei modelli multivariati, sia FEVS (OR 0,95 per 1%; p<0,001) sia MCS (OR 5,03; p=0,009) rimanevano predittori indipendenti di morte/trapianto cardiaco. Conclusioni: Nei pazienti ricoverati in ICU, gli esiti sono determinati dalla gravità emodinamica e dal bisogno di supporto cardiaco intensivo. CMR e BEM forniscono informazioni complementari. Nei pazienti critici, i dati supportano una stadiazione SCAI precoce, una rapida valutazione invasiva e un’escalation protocollizzata verso MCS temporaneo all’interno di una rete hub-and-spoke.
Myocarditis
Biopsy proven
ICU
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