First line medical thoracoscopy in patients with massive pleural effusion admitted to the Emergency Room

Background: The finding of a massive unilateral pleural effusion requires a management approach aimed both at the rapid control of associated symptoms and at the timely initiation of appropriate diagnostic investigations, particularly when there is clinical or historical suspicion of malignant pleural disease. The most recent guidelines recommend the use of computed tomography (CT) to evaluate the presence of pleural contrast enhancement as a possible indicator of malignancy, although a negative CT scan does not definitively exclude this diagnosis. In clinical practice, however, it is common for patients with massive pleural effusion to come to the attention of pulmonologists through the emergency department, without any available CT imaging. Aim: The aim of this study was to evaluate the clinical decision to perform medical thoracoscopy as a first-line diagnostic approach in patients with massive unilateral pleural effusion without available pleural CT imaging, focusing on both the safety of the procedure and its diagnostic yield. Methods: We conducted a monocenter retrospective descriptive study of patients with unilateral pleural effusion who underwent medical thoracoscopy at the Department of Pulmonology, Azienda Ospedaliera di Padova (Italy), between January 1st, 2020, and May 30th, 2025. Data on procedural success and immediate or short-term complications (such as bleeding, subcutaneous emphysema, and relevant clinical findings) were assessed. Result: A total of 26 patients were included in the study (M=21, F=5), of whom 8 had a history of asbestos exposure and 14 were smokers. Only one procedure was complicated by hemothorax requiring minithoracotomy, while in another case, placement of a second chest drain was necessary. Finally, two patients required a repeat thoracoscopy: one surgical VATS during hospitalization and one medical VATS during a subsequent admission, both for diagnostic purposes. From a diagnostic perspective, 23 out of 26 thoracoscopies performed as the initial procedure were diagnostic; the remaining three required a repeat thoracoscopy, either medical (1 case) or surgical (2 cases). Conclusions: This study suggests that medical thoracoscopy may be an effective diagnostic option in patients with massive unilateral pleural effusion even in the absence of pleural CT imaging. The procedure demonstrated a high diagnostic yield, although not free of complications, some of which required additional interventions. Further prospective studies with larger sample sizes are needed to confirm the safety and efficacy of this approach.

Background: Il riscontro di un versamento pleurico monolaterale massivo impone una gestione orientata sia al rapido controllo della sintomatologia associata, sia all’esecuzione tempestiva di indagini diagnostiche adeguate, in particolare nei casi in cui sia presente un sospetto clinico o anamnestico di patologia pleurica maligna. Le linee guida più recenti raccomandano l’utilizzo della tomografia computerizzata (TC) per valutare la presenza di pleural contrast enhancement quale possibile indicatore di malignità, sebbene una TC negativa non consenta di escludere con certezza tale diagnosi. Nella pratica clinica, tuttavia, è frequente che il paziente con versamento pleurico massivo giunga all’attenzione del pneumologo attraverso il pronto soccorso, privo di imaging TC disponibile. Aim: Scopo dello studio è valutare la scelta clinica di eseguire come primo approccio diagnostico la toracoscopia medica in pazienti con versamento pleurico monolaterale massivo, in assenza di imaging TC pleurico disponibile, sia in termini di sicurezza della procedura che di resa diagnostica. Methods: È stato condotto uno studio retrospettivo descrittivo monocentrico su pazienti affetti da versamento pleurico monolaterale sottoposti a toracoscopia medica, ricoverati presso il reparto di Pneumologia dell’Azienda Ospedaliera di Padova (Italia) tra il 1° gennaio 2020 e il 30 maggio 2025. Sono stati raccolti dati relativi al successo della procedura e all’eventuale comparsa di complicanze immediate o a breve termine (sanguinamento, enfisema sottocutaneo, dati clinici) Result: Un totale di 26 pazienti è stato incluso nello studio (M=21, F=5), di cui 8 con anamnesi positiva per esposizione ad amianto e 14 con abitudine tabagica. Solo un caso ha sviluppato complicanze caratterizzate da emotorace con necessità di minitoracotomia, mentre in un altro caso si è reso necessario il posizionamento di un secondo drenaggio toracico. Infine, per due pazienti è stata necessaria una nuova toracoscopia: una VATS chirurgica durante il ricovero e una VATS medica in un ricovero successivo. Dal punto di vista diagnostico, 23 delle 26 procedure di toracoscopia "first" sono risultate diagnostiche; le restanti 3 hanno richiesto una nuova toracoscopia medica (1 caso) o chirurgica (2 casi). Conclusions: Questo studio suggerisce che la toracoscopia medica può rappresentare un’opzione diagnostica efficace in pazienti con versamento pleurico monolaterale massivo anche in assenza di imaging TC pleurico. La procedura ha mostrato un’elevata resa diagnostica, sebbene non priva di complicanze, alcune delle quali hanno richiesto interventi aggiuntivi. Ulteriori studi, preferibilmente prospettici e su campioni più ampi, sono necessari per confermare la sicurezza e l’efficacia di questo approccio.