Toracoscopia medica in prima linea nel versamento pleurico non diagnosticato.

Background: unexplained pleural effusion remains a frequent clinical problem. Most current international guidelines describe a standard diagnostic route in which medical thoracoscopy is considered after an initial phase of imaging, diagnostic thoracentesis and clinical reassessment, especially when cytology is negative or when imaging suggests pleural disease. At the same time, in everyday practice we often see patients who already present clear pleural warning signs at the first visit (unilateral and at least moderate effusion, pleural thickening on CT, asbestos exposure, active or previous malignancy). In such cases it is reasonable to ask whether moving directly to thoracoscopy – a procedure that gives direct visualisation and multiple biopsies in one session might be more efficient than repeating low-yield fluid tests. Study aim: this study aimed to determine whether, in patients with unilateral pleural effusion and clinical or radiological features already suggestive of pleural disease, performing medical thoracoscopy as the first invasive step is as safe and diagnostically effective as the conventional pathway based on initial thoracentesis. We also wanted to verify whether this anticipatory strategy could shorten the time to a definite diagnosis, reduce the number of pleural procedures needed and favour early lung re-expansion after drainage. Methods: We retrospectively analysed all medical thoracoscopies performed at the Respiratory Medicine Unit, University of Padua, between January 2020 and March 2025. Out of 221 procedures, 181 fulfilled the inclusion criteria (adult patients, pleural effusion of unclear cause, thoracoscopy with diagnostic intent). Patients were classified according to the pathway used: MTfirst (n = 95), when thoracoscopy was chosen upfront because the pre-test probability of pleural disease was high; and NoMTfirst (n = 86), when patients first underwent thoracentesis and/or drainage and were referred to thoracoscopy only afterwards. Baseline profiles were broadly comparable, with more asbestos exposure and more CT pleural thickening in the MTfirst group, as expected. Results: performing thoracoscopy earlier did not reduce diagnostic performance. Pleural biopsies were obtained in 181/181 patients. After follow-up reclassification of initially indeterminate pleuritis, the final diagnostic yield reached 93.7% in the MTfirst group and 89.5% in the NoMTfirst group. The pattern of diagnoses was similar (malignant pleuritis 77% vs 69%; benign pleuritis about 10% in both), and material was adequate for oncological work-up in almost all lung cancer–related effusions. Safety profiles were comparable (complications 9% vs 13%, mostly minor). What clearly changed was timing and functional outcome: time from first detection of the effusion to thoracoscopy was shorter in MTfirst patients (median 16 vs 39 days; p < 0.001), and complete lung re-expansion on the post-procedural chest X-ray was almost doubled (49% vs 28%; p = 0.0049; NNT ≈ 5). Conclusions: in a centre with established pleural expertise, using medical thoracoscopy as the first-line invasive procedure for selected, clearly suspicious unilateral effusions are feasible and safe. It shortens the diagnostic path, does not compromise histological yield, and seems to favour early lung re-expansion. These findings fit with the progressive move in BTS/ERS/ATS documents toward more tissue-oriented strategies when pleural red flags are present from the start.

Background: il versamento pleurico non spiegato rimane un frequente problema clinico. Le attuali linee guida internazionali descrivono un percorso diagnostico standard in cui la toracoscopia medica viene considerata dopo una fase iniziale di imaging, toracentesi diagnostica e rivalutazione clinica, soprattutto quando la citologia risulta negativa o le immagini suggeriscono una patologia pleurica. Tuttavia, nella pratica quotidiana si osservano spesso pazienti che già alla prima valutazione presentano chiari segni di allarme pleurici (versamento monolaterale almeno moderato, ispessimento pleurico alla TC, esposizione ad amianto, neoplasia attiva o pregressa). In questi casi è lecito chiedersi se procedere direttamente alla toracoscopia – che consente visualizzazione diretta e prelievo di biopsie multiple in un’unica seduta – possa essere più efficiente che ripetere esami sul liquido pleurico a basso rendimento. Scopo dello studio: valutare se, nei pazienti con versamento pleurico monolaterale e caratteristiche cliniche o radiologiche già suggestive di malattia pleurica, eseguire la toracoscopia medica come primo step invasivo sia sicuro ed efficace quanto il percorso convenzionale basato su toracentesi iniziale. Inoltre, verificare se questa strategia anticipata possa ridurre il tempo per ottenere una diagnosi definitiva, diminuire il numero di procedure necessarie e favorire una precoce riespansione polmonare dopo il drenaggio. Metodi: sono state analizzate retrospettivamente tutte le toracoscopie mediche eseguite presso l’Unità di Pneumologia dell’Università di Padova tra gennaio 2020 e marzo 2025. Su 221 procedure, 181 soddisfacevano i criteri di inclusione (pazienti adulti con versamento pleurico di causa non chiara e toracoscopia a scopo diagnostico). I pazienti sono stati suddivisi in base al percorso seguito: gruppo MTfirst (n = 95), in cui la toracoscopia è stata scelta fin dall’inizio per l’elevata probabilità pre-test di patologia pleurica; e gruppo NoMTfirst (n = 86), in cui i pazienti sono stati inizialmente sottoposti a toracentesi e/o drenaggio, con successiva indicazione alla toracoscopia. I profili basali erano globalmente comparabili, con maggiore esposizione ad amianto e ispessimento pleurico alla TC nel gruppo MTfirst, come prevedibile. Risultati: l’esecuzione precoce della toracoscopia non ha ridotto l’efficacia diagnostica. Biopsie pleuriche sono state ottenute in tutti i 181 pazienti. Dopo la riclassificazione in follow-up dei casi di pleurite inizialmente indeterminata, la resa diagnostica finale è risultata del 93,7% nel gruppo MTfirst e dell’89,5% nel gruppo NoMTfirst. Lo spettro diagnostico era simile (pleurite maligna 77% vs 69%; pleurite benigna circa 10% in entrambi), e il materiale era adeguato per la caratterizzazione oncologica in quasi tutti i versamenti correlati a carcinoma polmonare. I profili di sicurezza erano sovrapponibili (complicanze 9% vs 13%, per lo più minori). Le differenze principali riguardavano tempi e outcome funzionale: l’intervallo tra il primo riscontro del versamento e la toracoscopia era significativamente più breve nei pazienti MTfirst (mediana 16 vs 39 giorni; p < 0,001), e la completa riespansione polmonare alla radiografia post-procedurale risultava quasi doppia (49% vs 28%; p = 0,0049; NNT ≈ 5). Conclusioni: in un centro con consolidata esperienza pleurica, l’utilizzo della toracoscopia medica come procedura invasiva di prima linea per versamenti monolaterali selezionati e chiaramente sospetti risulta fattibile e sicuro. Essa riduce i tempi diagnostici, non compromette la resa istologica e sembra favorire una precoce riespansione polmonare. Questi risultati sono coerenti con la progressiva tendenza dei documenti BTS/ERS/ATS verso strategie più orientate al tessuto quando i “red flags” pleurici sono presenti fin dall’inizio.