Methods for peripherally inserted central catheter (PICC) tip confirmation in atrial arrhythmia patients: a systematic review and meta analysis

ABSTRACT Background. Accurate positioning of the peripherally inserted central catheter (PICC) tips at the cavoatrial junction (CAJ) is crucial for preventing complications such as catheter-related thrombosis. While the Intracavitary Electrocardiography (IC-ECG) is a safe and accurate method to check the tip position, alternative to post-procedural Chest X-ray (CXR), in patients in sinus rhythm, its reliability is reduced in patients with atrial arrhythmias (AA) due to the absence of a reliable P-wave signal. This challenge highlights the need to evaluate non-radiological techniques suitable for this specific population. Objective. To systematically review and meta-analyse the accuracy, safety, and feasibility of non-radiological methods for PICC tip confirmation in adult patients with AA. Methods. We systematically searched MEDLINE, Scopus and Embase, and screened reference lists, without date restrictions, up to 12 October 2025. We included primary studies comparing non-radiological tip confirmation methods (e.g. modified IC-ECG, transthoracic echocardiography with bubble test [TTE-BT]) against radiological reference standards (e.g.,CXR) in patients with AA. Study quality was assessed with QUADAS-2. A random-effects meta-analysis of proportions was performed to estimate pooled accuracy and heterogeneity. Results. Five studies (n=711 patients; n=300 with AA) met inclusion criteria, of which three contributed to the quantitative synthesis. Accuracy of modified IC-ECG in AF ranged widely, from 0.58 to 0.96. Sensitivity and specificity where available ranged from 0.89 to 0.93 and 0.67 to 1.00, respectively. TTE-BT reported high concordance with CXR (up to 98%) in small samples, though interpretation criteria were heterogeneous (positive test ranging from <1 s to <2 s microbubble visualization). The pooled proportion of correctly positioned tips using modified IC-ECG was 0.82 (95% CI 0.55–0.95) (n=3 studies), with very high heterogeneity (I² = 90.5%) driven by inconsistent diagnostic thresholds, varied definitions of CAJ on CXR and small samples. No procedure-related complications were reported. Conclusion. Modified IC-ECG and TTE-BT appear feasible, safe, and potentially accurate alternatives for bed-side PICC tip confirmation in patients with AA, but the certainty of evidence is low, given the small number of studies, limited AF-specific samples, and substantial methodological heterogeneity. Standardized diagnostic thresholds and adequately powered comparative studies, preferably randomized, are needed to determine whether non-radiological methods can reliably replace post-procedural CXR and to understand their impact on long-term outcomes.

L'uso dei PICC per terapie endovenose a lungo termine è in crescita per i benefici in sicurezza ed efficacia. La corretta posizione della punta è fondamentale per minimizzare le possibili complicanze, in particolare la trombosi catetere correlata. La tecnica di verifica più accurata e sicura è l'ECG intracavitario (ECG IC), di facile utilizzo e che consente una correzione del posizionamento prima del termine della procedura. superando così ecografia e fluoroscopia, che richiedono maggiori competenze per la lettura. La radiografia del torace, esame di riferimento, espone a radiazioni ed è postprocedurale. Alcuni studi indicano affidabilità della tecnica IC ECG anche in presenza di fibrillazione atriale (FA). Questo studio propone una revisione sistematica sull'efficacia dei metodi utilizzati per la verifica della posizione della punta del PICC nei pazienti con fibrillazione atriale, per guidare la pratica clinica infermieristica. È stata eseguita una meta-analisi per stimare l'accuratezza. Cinque studi (n=300 pazienti con AA) hanno soddisfatto i criteri di inclusione, di cui tre hanno contribuito alla sintesi quantitativa. L'accuratezza dell'ECG-IC modificato variava ampiamente, da 0,58 a 0,96. Sensibilità e specificità, ove disponibili, variavano rispettivamente da 0,89 a 0,93 e da 0,67 a 1,00. L'ETT-BT ha riportato un'alta concordanza con l'RX-T (fino al 98%) in campioni piccoli, sebbene i criteri di interpretazione fossero eterogenei (test positivo che andava da <1 s a <2 s di visualizzazione delle microbolle). La proporzione aggregata di punte posizionate correttamente utilizzando l'ECG-IC modificato era 0,82 (IC 95% 0,55–0,95) (n=3 studi), con eterogeneità molto alta (I² = 90,5%) guidata da soglie diagnostiche incoerenti, definizioni variabili di CAJ su RX-T e campioni piccoli. Non sono state riportate complicanze correlate alla procedura. Conclusione. L'ECG-IC modificato e l'ETT-BT sembrano alternative fattibili, sicure e potenzialmente accurate per la conferma della punta del PICC al letto del paziente in personei con AA, ma la certezza dell'evidenza è bassa, dato il piccolo numero di studi, i limitati campioni specifici per FA e la sostanziale eterogeneità metodologica. Sono necessarie soglie diagnostiche standardizzate e studi comparativi adeguatamente potenziati, preferibilmente randomizzati, per determinare se i metodi non radiologici possano sostituire in modo affidabile l'RX-T post-procedurale e per comprendere il loro impatto sugli esiti a lungo termine.