Background: Neoadjuvant cisplatin-based chemotherapy prior to radical cystectomy is recommended for eligible patients with muscle-invasive bladder cancer (MIBC) due to its survival benefit. However, in routine clinical practice, patient selection remains challenging. Baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR) represents a pivotal criterion for assessing cisplatin eligibility, although its ability to predict cisplatin-associated acute kidney injury (c-AKI) has been questioned, and alternative risk stratification algorithms have been insufficiently validated in real-world MIBC cohorts. Purpose: To evaluate outcomes of patients undergoing radical cystectomy (RC) with or without neoadjuvant chemotherapy (NAC) for muscle-invasive bladder cancer in terms of overall survival, TN stage migration, and cisplatin-associated acute kidney injury, and to optimize the evaluation of NAC-eligible patients. Patients and methods: Patients treated with curative intent for pure urothelial MIBC between 2014 and 2024 at the Clinic for Urology, Charité Universitätsmedizin Berlin, who underwent RC with or without NAC were included. The primary outcome was overall survival (OS) stratified by treatment group. Kaplan–Meier analyses and univariate and multivariate Cox proportional hazards regression models were used to evaluate associations between clinicopathological variables and outcomes. To assess the predictive value of baseline eGFR and an eGFR-independent c-AKI risk stratification model, Fisher’s exact test and receiver operating characteristic (ROC) analysis were performed. Results: A total of 45 patients were included. The upfront RC cohort was associated with a higher risk of death compared with the NAC cohort (HR 4.35, p = 0.0048), including after adjustment for baseline disease severity (HR 5.97, p = 0.0048) or pathological TN stage (HR 4.78, p = 0.0048). Neither clinical nor pathological T and N stages were statistically associated with OS (cT p = 0.96, cN p = 0.12, pT p = 0.6962, pN p = 0.6667). In the NAC cohort, 37.50%, 43.75%, and 18.75% of patients experienced downstaging, stable staging, and upstaging in T stage, respectively, compared with 0%, 46.15%, and 53.85% in the RC cohort. In terms of N stage, 12.50%, 62.50%, and 25% of patients in the NAC cohort experienced downstaging, stable staging, and upstaging, respectively, versus 0%, 61.54%, and 38.46% in the RC cohort. Fisher’s exact test indicated no statistically significant association between baseline eGFR and c-AKI occurrence (p = 0.217). Baseline hemoglobin was not significantly associated with OS (HR 0.96, p = 0.7543). The mean cumulative score assigned by the c-AKI risk prediction model was 4.2 (median 4.5; range 1–7.5). ROC analysis yielded an area under the curve (AUC) of 0.618, indicating limited discriminative performance. Conclusions: In this real-world cohort, NAC prior to radical cystectomy was associated with significantly improved overall survival in patients with MIBC. Baseline eGFR alone did not reliably predict cisplatin-associated acute kidney injury, and an eGFR-independent literature-derived risk prediction model showed limited performance. These findings confirm the survival benefit of NAC while underscoring the limitations of current NAC eligibility criteria and support the need for improved, multidimensional, risk-adapted approaches to optimize patient selection in routine clinical practice.

Presupposti: La chemioterapia neoadiuvante (NAC) prima della cistectomia radicale (RC) è raccomandata nei pazienti eleggibili affetti da carcinoma uroteliale muscolo-invasivo della vescica (MIBC) come standard of care. Tuttavia, nella pratica clinica routinaria, la selezione dei pazienti rimane complessa. Il filtrato glomerulare stimato (eGFR) rappresenta un criterio cardine per la valutazione dell’eleggibilità al cisplatino, sebbene la sua capacità di predire l’insorgenza di danno renale acuto associato al cisplatino (c-AKI) sia stata messa in discussione e algoritmi alternativi di stratificazione del rischio risultino scarsamente validati in coorti real-world di pazienti con MIBC. Scopo: Valutare gli esiti dei pazienti sottoposti a RC con o senza NAC per MIBC in termini di sopravvivenza globale, migrazione dello stadio TN e c-AKI, con l’obiettivo di ottimizzare la valutazione dell’eleggibilità alla NAC. Pazienti e metodi: Sono stati inclusi pazienti trattati con intento curativo per MIBC a istologia uroteliale pura tra il 2014 e il 2024 presso la Clinica di Urologia della Charité Universitätsmedizin Berlin, sottoposti a RC con o senza NAC. L’endpoint primario era la sopravvivenza globale (OS), stratificata per gruppo di trattamento. Le associazioni tra variabili clinico-patologiche ed esiti sono state valutate mediante analisi di Kaplan–Meier e modelli di regressione di Cox univariati e multivariati. Per valutare il valore predittivo dell’eGFR basale e di un modello di stratificazione del rischio di c-AKI indipendente dall’eGFR sono stati utilizzati il test esatto di Fisher e l’analisi ROC. Risultati: Sono stati inclusi complessivamente 45 pazienti. Il gruppo sottoposto a cistectomia radicale upfront è risultato associato a un rischio di morte significativamente più elevato rispetto al gruppo trattato con NAC (HR 4,35; p = 0,0048), anche dopo aggiustamento per la gravità basale della malattia (HR 5,97; p = 0,0048) o per lo stadio patologico TN (HR 4,78; p = 0,0048). Né lo stadio clinico né quello patologico T e N sono risultati significativamente associati alla OS (cT p = 0,96; cN p = 0,12; pT p = 0,6962; pN p = 0,6667). Nel gruppo NAC, il 37,50%, il 43,75% e il 18,75% dei pazienti ha presentato rispettivamente downstaging, stadio stabile e upstaging dello stadio T, rispetto allo 0%, 46,15% e 53,85% nel gruppo RC. Per quanto riguarda lo stadio N, nel gruppo NAC il 12,50%, il 62,50% e il 25% dei pazienti ha mostrato rispettivamente downstaging, stadio stabile e upstaging, contro lo 0%, 61,54% e 38,46% nel gruppo RC. Il test esatto di Fisher non ha evidenziato un’associazione statisticamente significativa tra la categoria di eGFR basale e l’insorgenza di c-AKI (p = 0,217). Il punteggio cumulativo medio assegnato dal modello predittivo del rischio di c-AKI è stato pari a 4,2 (mediana 4,5; range 1–7,5). L’analisi ROC ha mostrato un’area sotto la curva (AUC) di 0,618, indicativa di una capacità discriminativa limitata. Conclusioni: In questa coorte real-world, la chemioterapia neoadiuvante prima della cistectomia radicale è risultata associata a un significativo miglioramento della sopravvivenza globale nei pazienti con MIBC. L’eGFR basale da solo non si è dimostrato un predittore affidabile di danno renale acuto associato al cisplatino e un modello predittivo derivato dalla letteratura e indipendente dall’eGFR ha mostrato una performance limitata. Questi risultati confermano il beneficio della NAC sulla sopravvivenza e mettono in evidenza i limiti degli attuali criteri di eleggibilità, supportando la necessità di approcci multidimensionali e adattati al rischio per ottimizzare la selezione dei pazienti nella pratica clinica.

Optimizing Neoadjuvant Chemotherapy Selection in Muscle-Invasive Bladder Cancer (MIBC): A Real-World Cohort Study on Oncologic Outcomes and Nephrological Risk Stratification

VALENTI, GIORGIA
2025/2026

Abstract

Background: Neoadjuvant cisplatin-based chemotherapy prior to radical cystectomy is recommended for eligible patients with muscle-invasive bladder cancer (MIBC) due to its survival benefit. However, in routine clinical practice, patient selection remains challenging. Baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR) represents a pivotal criterion for assessing cisplatin eligibility, although its ability to predict cisplatin-associated acute kidney injury (c-AKI) has been questioned, and alternative risk stratification algorithms have been insufficiently validated in real-world MIBC cohorts. Purpose: To evaluate outcomes of patients undergoing radical cystectomy (RC) with or without neoadjuvant chemotherapy (NAC) for muscle-invasive bladder cancer in terms of overall survival, TN stage migration, and cisplatin-associated acute kidney injury, and to optimize the evaluation of NAC-eligible patients. Patients and methods: Patients treated with curative intent for pure urothelial MIBC between 2014 and 2024 at the Clinic for Urology, Charité Universitätsmedizin Berlin, who underwent RC with or without NAC were included. The primary outcome was overall survival (OS) stratified by treatment group. Kaplan–Meier analyses and univariate and multivariate Cox proportional hazards regression models were used to evaluate associations between clinicopathological variables and outcomes. To assess the predictive value of baseline eGFR and an eGFR-independent c-AKI risk stratification model, Fisher’s exact test and receiver operating characteristic (ROC) analysis were performed. Results: A total of 45 patients were included. The upfront RC cohort was associated with a higher risk of death compared with the NAC cohort (HR 4.35, p = 0.0048), including after adjustment for baseline disease severity (HR 5.97, p = 0.0048) or pathological TN stage (HR 4.78, p = 0.0048). Neither clinical nor pathological T and N stages were statistically associated with OS (cT p = 0.96, cN p = 0.12, pT p = 0.6962, pN p = 0.6667). In the NAC cohort, 37.50%, 43.75%, and 18.75% of patients experienced downstaging, stable staging, and upstaging in T stage, respectively, compared with 0%, 46.15%, and 53.85% in the RC cohort. In terms of N stage, 12.50%, 62.50%, and 25% of patients in the NAC cohort experienced downstaging, stable staging, and upstaging, respectively, versus 0%, 61.54%, and 38.46% in the RC cohort. Fisher’s exact test indicated no statistically significant association between baseline eGFR and c-AKI occurrence (p = 0.217). Baseline hemoglobin was not significantly associated with OS (HR 0.96, p = 0.7543). The mean cumulative score assigned by the c-AKI risk prediction model was 4.2 (median 4.5; range 1–7.5). ROC analysis yielded an area under the curve (AUC) of 0.618, indicating limited discriminative performance. Conclusions: In this real-world cohort, NAC prior to radical cystectomy was associated with significantly improved overall survival in patients with MIBC. Baseline eGFR alone did not reliably predict cisplatin-associated acute kidney injury, and an eGFR-independent literature-derived risk prediction model showed limited performance. These findings confirm the survival benefit of NAC while underscoring the limitations of current NAC eligibility criteria and support the need for improved, multidimensional, risk-adapted approaches to optimize patient selection in routine clinical practice.
Dipartimento di Medicina - DIMED
2025
Optimizing Neoadjuvant Chemotherapy Selection in Muscle-Invasive Bladder Cancer (MIBC): A Real-World Cohort Study on Oncologic Outcomes and Nephrological Risk Stratification
Presupposti: La chemioterapia neoadiuvante (NAC) prima della cistectomia radicale (RC) è raccomandata nei pazienti eleggibili affetti da carcinoma uroteliale muscolo-invasivo della vescica (MIBC) come standard of care. Tuttavia, nella pratica clinica routinaria, la selezione dei pazienti rimane complessa. Il filtrato glomerulare stimato (eGFR) rappresenta un criterio cardine per la valutazione dell’eleggibilità al cisplatino, sebbene la sua capacità di predire l’insorgenza di danno renale acuto associato al cisplatino (c-AKI) sia stata messa in discussione e algoritmi alternativi di stratificazione del rischio risultino scarsamente validati in coorti real-world di pazienti con MIBC. Scopo: Valutare gli esiti dei pazienti sottoposti a RC con o senza NAC per MIBC in termini di sopravvivenza globale, migrazione dello stadio TN e c-AKI, con l’obiettivo di ottimizzare la valutazione dell’eleggibilità alla NAC. Pazienti e metodi: Sono stati inclusi pazienti trattati con intento curativo per MIBC a istologia uroteliale pura tra il 2014 e il 2024 presso la Clinica di Urologia della Charité Universitätsmedizin Berlin, sottoposti a RC con o senza NAC. L’endpoint primario era la sopravvivenza globale (OS), stratificata per gruppo di trattamento. Le associazioni tra variabili clinico-patologiche ed esiti sono state valutate mediante analisi di Kaplan–Meier e modelli di regressione di Cox univariati e multivariati. Per valutare il valore predittivo dell’eGFR basale e di un modello di stratificazione del rischio di c-AKI indipendente dall’eGFR sono stati utilizzati il test esatto di Fisher e l’analisi ROC. Risultati: Sono stati inclusi complessivamente 45 pazienti. Il gruppo sottoposto a cistectomia radicale upfront è risultato associato a un rischio di morte significativamente più elevato rispetto al gruppo trattato con NAC (HR 4,35; p = 0,0048), anche dopo aggiustamento per la gravità basale della malattia (HR 5,97; p = 0,0048) o per lo stadio patologico TN (HR 4,78; p = 0,0048). Né lo stadio clinico né quello patologico T e N sono risultati significativamente associati alla OS (cT p = 0,96; cN p = 0,12; pT p = 0,6962; pN p = 0,6667). Nel gruppo NAC, il 37,50%, il 43,75% e il 18,75% dei pazienti ha presentato rispettivamente downstaging, stadio stabile e upstaging dello stadio T, rispetto allo 0%, 46,15% e 53,85% nel gruppo RC. Per quanto riguarda lo stadio N, nel gruppo NAC il 12,50%, il 62,50% e il 25% dei pazienti ha mostrato rispettivamente downstaging, stadio stabile e upstaging, contro lo 0%, 61,54% e 38,46% nel gruppo RC. Il test esatto di Fisher non ha evidenziato un’associazione statisticamente significativa tra la categoria di eGFR basale e l’insorgenza di c-AKI (p = 0,217). Il punteggio cumulativo medio assegnato dal modello predittivo del rischio di c-AKI è stato pari a 4,2 (mediana 4,5; range 1–7,5). L’analisi ROC ha mostrato un’area sotto la curva (AUC) di 0,618, indicativa di una capacità discriminativa limitata. Conclusioni: In questa coorte real-world, la chemioterapia neoadiuvante prima della cistectomia radicale è risultata associata a un significativo miglioramento della sopravvivenza globale nei pazienti con MIBC. L’eGFR basale da solo non si è dimostrato un predittore affidabile di danno renale acuto associato al cisplatino e un modello predittivo derivato dalla letteratura e indipendente dall’eGFR ha mostrato una performance limitata. Questi risultati confermano il beneficio della NAC sulla sopravvivenza e mettono in evidenza i limiti degli attuali criteri di eleggibilità, supportando la necessità di approcci multidimensionali e adattati al rischio per ottimizzare la selezione dei pazienti nella pratica clinica.
MIBC
NAC
c-AKI
DE SANTIS, MARIA
Lauree magistrali a ciclo unico
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