IL RUOLO DELLA MIOTOMIA LAPAROSCOPICA SECONDO HELLER-DOR DOPO FALLIMENTO DI POEM O DILATAZIONE PNEUMATICA: UNO STUDIO PROSPETTICO CONTROLLATO

Background Esophageal achalasia (EA) is the most common primary motor disorder of the esophagus. Over the last decade, peroral endoscopic myotomy (POEM) has gained increasing popularity as an alternative to laparoscopic Heller–Dor myotomy (LHD) and pneumatic dilation (PD). Despite favorable short-term results, symptoms persist or recur after POEM in 10%–20% of cases at middle-term follow-up. Evidence regarding the treatment of POEM failures is currently limited to small case series, and no prospective controlled data are available comparing salvage LHD with primary surgery. Aim of the study To evaluate the outcome of laparoscopic Heller–Dor myotomy in patients with EA who previously underwent endoscopic treatment (POEM or pneumatic dilation) as compared with treatment-naïve patients. Materials and methods All consecutive patients with a definitive diagnosis of achalasia who underwent LHD between 2020 and 2025 at the General Surgery Unit 1, Azienda Ospedale-Università di Padova, were prospectively enrolled. Patients were stratified into three groups: treatment-naïve (NA group), previous POEM (POEM group), and previous pneumatic dilation (PD group). Primary outcomes included morbidity, mortality, and therapeutic success. Secondary outcomes were postoperative integrated relaxation pressure (IRP) and incidence of gastroesophageal reflux. Treatment failure was defined as the need for retreatment. Results A total of 577 patients were included: 498 in the NA group, 15 in the POEM group (two of whom had undergone two prior POEMs), and 64 in the PD group. Intraoperative mucosal perforation rates were comparable across groups: 9 (1.8%) in the NA group, 2 (3.2%) in the PD group, and none in the POEM group (p=0.65). No mortality was recorded. Median follow-up was 28 months (IQR: 20–32). A positive outcome was achieved in 98.6% of NA patients, 95.3% of PD patients, and 80% of POEM patients (p<0.001). All failures were managed with pneumatic dilation. Postoperative 24-hour pH monitoring revealed a significantly higher incidence of abnormal acid exposure in the POEM group (33.3%) compared with the NA (1.9%) and PD (12.5%) groups (p<0.01). Two post-POEM patients with recurrence after LHD underwent endoscopic ultrasound, which demonstrated marked esophageal wall fibrosis. Conclusions LHD is safe and technically feasible after prior endoscopic treatment, with satisfactory postoperative symptom control across all groups. However, patients with previous POEM exhibit significantly higher rates of treatment failure and gastroesophageal reflux. Submucosal fibrosis induced by prior endoscopic myotomy may impair both surgical myotomy and fundoplication efficacy. These findings suggest that, while salvage surgery remains a viable option in the mid-term, primary surgical treatment should be considered when appropriate expertise is available. Further studies are needed to elucidate the mechanisms of recurrence and optimize treatment strategies in this patient subgroup.

Presupposti dello studio L'acalasia esofagea è il disordine motorio primitivo dell'esofago a maggior impatto clinico. Nell’ultimo decennio la miotomia endoscopica perorale (peroral endoscopic myotomy, POEM) ha guadagnato ampio consenso come alternativa alla miotomia laparoscopica secondo Heller-Dor (LHD) e alla dilatazione pneumatica (DP). Tuttavia, tra il 10% e il 20% dei pazienti trattati sviluppa persistenza o recidiva dei sintomi a medio termine. Il trattamento dei fallimenti della POEM rimane privo di evidenze solide: i dati disponibili provengono da casistiche di piccole dimensioni e non esistono studi prospettici controllati che confrontino la LHD di salvataggio con la chirurgia primaria. Scopo dello studio Valutare gli esiti della miotomia laparoscopica secondo Heller-Dor in pazienti con acalasia esofagea già sottoposti a trattamento endoscopico (POEM o dilatazione pneumatica) e confrontarli con quelli dei pazienti treatment-naïve. Materiali e metodi Sono stati arruolati prospetticamente tutti i pazienti consecutivi con diagnosi definitiva di acalasia sottoposti a LHD presso la Clinica Chirurgica 1, Azienda Ospedale-Università di Padova, tra il 2020 e il 2025. La popolazione è stata divisa in tre gruppi: pazienti naïve al trattamento (gruppo NA), pazienti con pregressa POEM (gruppo POEM) e pazienti con pregressa dilatazione pneumatica (gruppo PD). Gli outcome primari erano morbilità, mortalità e successo terapeutico; quelli secondari includevano la pressione integrata di rilasciamento (IRP) postoperatoria e l'incidenza di reflusso gastroesofageo. Il fallimento terapeutico è stato definito come necessità di ritrattamento. Risultati Lo studio ha coinvolto 577 pazienti: 498 nel gruppo NA, 15 nel gruppo POEM (due dei quali sottoposti a duplice POEM prima della LHD) e 64 nel gruppo PD. La perforazione mucosa intraoperatoria è occorsa con frequenza sovrapponibile nei tre gruppi: 9 casi (1,8%) nel gruppo NA, 2 (3,2%) nel gruppo PD e nessuno nel gruppo POEM (p=0,65). Non si si sono registrati decessi. Il follow-up mediano è stato di 28 mesi (IQR: 20-32). Il successo terapeutico è stato ottenuto nel 98,6% dei pazienti del gruppo NA, nel 95,3% del gruppo PD e nell'80% del gruppo POEM (p<0,001). Tutti i fallimenti sono stati trattati mediante dilatazione pneumatica. La pH-metria delle 24 ore ha documentato nel gruppo POEM un'incidenza di esposizione acida patologica pari al 33,3%, significativamente superiore a quella del gruppo NA (1,9%) e PD (12,5%) (p<0,01). In due pazienti post-POEM con recidiva dopo LHD, l'ecoendoscopia (EUS) ha evidenziato fibrosi marcata della parete esofagea. Conclusioni La LHD è risultata sicura e tecnicamente eseguibile anche in pazienti con pregressa POEM o dilatazione pneumatica, con un controllo sintomatologico soddisfacente in tutti i gruppi. Nei pazienti post-POEM, tuttavia, i tassi di fallimento e di reflusso gastroesofageo erano significativamente più alti: un dato che suggerisce come la fibrosi sottomucosa indotta dalla precedente miotomia endoscopica possa compromettere l'efficacia sia della miotomia chirurgica sia della fundoplicatio. In questo contesto, il trattamento chirurgico primario andrebbe preferito ogni volta che sia disponibile adeguata competenza specialistica, pur restando la LHD di salvataggio un’opzione concreta a medio termine. I meccanismi alla base della recidiva in questa sottopopolazione rimangono da chiarire e meritano indagine prospettica dedicata.