Trapianto di fegato per insufficienza epatica acuta su cronica: l’esperienza del Centro Trapianti di Padova

INTRODUCTION AND AIMS: Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is associated with high short-term mortality in patients with cirrhosis. Liver transplantation (LT) provides a survival benefit in patients with ACLF grades I and II and in carefully selected patients with ACLF grade 3. This study aimed to describe outcomes after LT for ACLF at Padova University Hospital between 2016 and 2025, identify predictors of post-transplant survival, and validate prognostic scores. MATERIALS AND METHODS: Adult patients with cirrhosis and ACLF at the time of LT were retrospectively included from a prospectively maintained database. ACLF was defined according to CLIF Consortium criteria. Clinical variables at LT, post-operative complications, re-transplantation, and survival status were collected. Post-transplant survival was estimated using Kaplan–Meier analysis, and predictors of mortality were assessed using Cox proportional hazards regression. The predictive performance of the SALT-M score was evaluated using the area under the receiver operating characteristic curve (AUROC). Calibration was assessed by comparing predicted and observed mortality and by calculating the Brier score and calibration slope. Spearman’s rank correlation was used to assess the association between predicted and observed post-operative length of stay. RESULTS: Seventy-two patients underwent LT for ACLF during the study period; 66.7% were male, and mean age was 55 ± 9 years. 23 patients (31,9%) had ACLF grade III. Alcohol-related liver disease was the most common etiology, occurring in 45.8% of patients. Mean MELD and MELD-Na scores at LT were 33.2±5.2 and 34.3±4.6, respectively. Post-LT survival at 28, 90, 365 days and 5 years was 91.7%, 84.7%, 80.5% and 76.4% respectively. After a median follow-up of 45 months, one patient required re-transplantation and 18 patients died. At multivariable Cox regression analysis, serum lactate level (HR 1.140, 95% CI 1.037–1.253) and diabetes mellitus (HR 3.561, 95% CI 1.180–10.700) were independently associated with mortality. No significant difference in post-LT survival was observed among patients with ACLF grade 3 compared with lower ACLF grades (log-rank p = 0.914). The SALT-M score showed moderate discrimination for post-LT survival, with an AUROC of 0.687. Observed and predicted length of stay according to the ACLF-LoS score were significantly correlated (Spearman’s ρ = 0.286, p = 0.024). CONCLUSIONS: LT was associated with favourable post-transplant outcomes in selected patients with ACLF. Elevated serum lactate and diabetes mellitus were independent predictors of post-transplant mortality. The SALT-M score showed moderate discriminatory ability for risk stratification, but calibration was suboptimal and tended to underestimate one-year mortality.

INTRODUZIONE E OBIETTIVI: L’insufficienza epatica acuta su cronica (ACLF) è associata ad un’alta mortalità a breve termine nei pazienti con cirrosi. Il trapianto di fegato fornisce un miglioramento della sopravvivenza in pazienti con ACLF di grado I e II e in pazienti accuratamente selezionati con ACLF di grado III. Questo studio ha lo scopo di descrivere la coorte di pazienti sottoposti a trapianto nell’Azienda Ospedale-Università di Padova tra il 2016 e il 2025, di identificare predittori di sopravvivenza post-trapianto e di validare gli score prognostici. MATERIALI E METODI: Tutti i pazienti adulti con cirrosi e una diagnosi di ACLF al momento del trapianto sono stati inclusi retrospettivamente a partire da un database aggiornato in maniera prospettica. L’ACLF è stata definita secondo i criteri del CLIF Consortium. Sono state raccolte variabili cliniche al momento del trapianto, complicanze post-operatorie, re-trapianti e stato di sopravvivenza dei pazienti. La sopravvivenza post-trapianto è stata analizzata utilizzando le curve di Kaplan Meier e i predittori di mortalità sono stati identificati tramite regressione proporzionale dei rischi di Cox. L’accuratezza predittiva del SALT-M score è stata valutata usando l’area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUROC). Si è valutata la calibrazione comparando la mortalità predetta e osservata e calcolando Brier score e calibration slope. La correlazione per ranghi di Spearman è stata utilizzata per valutare l’associazione tra la durata della degenza osservata e quella attesa. RISULTATI: settantadue pazienti sono stati sottoposti a trapianto per ACLF durante il periodo di studio. La maggior parte di questi erano maschi, che rappresentavano il 66,7 % della coorte, e l’età media era di 55 ± 9 anni. 23 pazienti presentavano ACLF di grado 3. La patologia epatica alcol-correlata era l’eziologia più comune, presente nel 45,8% dei pazienti. Il MELD e il MELD Na score al trapianto erano in media, rispettivamente, 33,2±5,2 e 34,3±4,6. I tassi di sopravvivenza globale post-trapianto a 28, 90, 365 giorni e 5 anni erano 91,7%, 84,7% e 80,5% e 76,4%, rispettivamente. Dopo un follow up mediano di 45 mesi, un solo paziente ha richiesto un re-trapianto e 18 pazienti (25%) sono andati incontro a decesso. All’analisi di regressione multivariata di Cox, il livello di lattati sierici (HR 1.140, 95% CI 1.037–1.253) e il diabete mellito (HR 3.561 95% CI 1.180–10.700) sono risultati indipendentemente associati a mortalità. Non è stata osservata alcuna differenza significativa nella sopravvivenza post-trapianto tra i pazienti con ACLF di grado 3 comparati con i gradi inferiori di ACLF (log-rank p = 0.914). Il SALT-M score ha mostrato una buona accuratezza predittiva della sopravivenza post-trapianto con un AUROC di 0.687. È stata osservata una correlazione statisticamente significativa tra durata della degenza osservata e predetta secondo ACLF-LoS score (ρ =0,286, p=0,024). CONCLUSIONI: Il trapianto di fegato fornisce una sopravvivenza favorevole in pazienti con ACLF opportunamente selezionati. Livelli elevati di lattati sierici e il diabete mellito sono predittori indipendenti di mortalità post-trapianto. Il SALT-M score ha dimostrato una moderata capacità discriminatoria nella stratificazione del rischio, nonostante la sua calibrazione sia risultata subottimale, tendendo a sottostimare la mortalità ad un anno.