Studio real-world di efficacia della terapia immunomodulante entro 72 ore dall'esordio in NORSE

NORSE (New-Onset Refractory Status Epilepticus) is a severe form of status epilepticus that is refractory to first-line drug therapy, affecting patients with no history of epilepsy and no structural abnormalities of the cerebral parenchyma (tumors, trauma, malformations, ischemic events), intoxications, or other identifiable metabolic causes within the first 72 hours. The presentation of NORSE is a rare event but is characterized by high mortality and morbidity. Even after the differential diagnostic process, approximately half of the cases remain without a definitive etiological diagnosis; however, evidence gathered over the past two decades points to a possible link between these manifestations and autoimmune inflammatory etiologies and/or immune dysregulation within the brain microenvironment. In line with the inflammatory etiological hypothesis, the 2022 international recommendations for the treatment of NORSE call for an early therapeutic approach with immunomodulatory drugs within 72 hours of onset, in addition to the antiepileptic and anesthetic therapy already in place. This retrospective study aimed to assess the real-world efficacy of immunomodulation in NORSE by evaluating differences in the duration of the condition, changes in level of consciousness, and survival at discharge. Of the 190 patients with status epilepticus treated at the Padua University Hospital, 39 patients with NORSE were selected, of whom 19 underwent immunomodulation (8 within and 11 after 72 hours). The results showed that early immunomodulation significantly reduces the overall duration of status epilepticus compared to delayed administration of these drugs (12.63 vs. 25.82 days, p-value: 0.038), with no significant difference in residual duration after the initiation of therapy. The comparison of outcomes between the group that received immunomodulation and the group that never received it during that specific hospitalization was not statistically significant, likely due in part to baseline demographic and clinical differences between the two groups. Finally, additional information was collected on patients’ functional outcomes at the end of hospitalization; these outcomes were positively associated with the use of early immunomodulatory therapy but require further studies to be confirmed.

Il NORSE (New-Onset Refractory Status Epilepticus) è una grave forma d’esordio di stato epilettico refrattario alla terapia farmacologica di prima linea, che colpisce pazienti con anamnesi epilettologica negativa e assenza di alterazioni strutturali del parenchima cerebrale (neoplasie, traumi, malformazioni, eventi ischemici), intossicazioni o altre cause metaboliche identificabili nelle prime 72 ore. La presentazione di NORSE è un evento raro ma caratterizzato da una grave mortalità e morbidità. Anche dopo l’iter diagnostico differenziale circa metà dei casi rimane senza una diagnosi eziologica definita, ma diverse evidenze raccolte nelle scorse due decadi indicano il possibile collegamento di queste manifestazioni ad eziologie infiammatorie autoimmuni e/o una disregolazione immunitaria all’interno del microambiente encefalico. Seguendo l’ipotesi eziologica infiammatoria, le raccomandazioni internazionali del 2022 per il trattamento di NORSE prevedono un precoce approccio terapeutico con farmaci immunomodulanti entro le 72 ore dall’esordio, in aggiunta alla terapia antiepilettica ed anestetica già impostata. Questo elaborato retrospettivo ha voluto verificare l’efficacia real-world dell’immunomodulazione in NORSE, valutando le differenze nella durata dello stato, nella variazione dello stato di coscienza e sopravvivenza alla dimissione. Dei 190 pazienti con stato epilettico trattati all’interno dell’Azienda Ospedale-Università di Padova sono stati selezionati 39 pazienti con NORSE, di cui 19 sono stati sottoposti ad immunomodulazione (8 entro e 11 oltre le 72 ore). I risultati raccolti hanno dimostrato che l’immunomodulazione precoce riduce significativamente la durata complessiva dello stato epilettico rispetto ad un introduzione tardiva di questi farmaci (12.63 vs 25.82 giorni, p-value: 0.038), con una durata residuale dopo l’introduzione della terapia che risulta non differire significativamente. Il confronto tra gli outcome del gruppo che ha ricevuto immunomodulazione rispetto al gruppo che non l’ha mai ricevuta durante lo specifico ricovero non sono risultati significativi, verosimilmente anche per differenze demografiche e cliniche di base tra i due gruppi. Sono infine state raccolte ulteriori informazioni sugli outcome funzionali dei pazienti a fine ricovero, le quali sono positivamente associate all’utilizzo di una terapia immunomodulante precoce, ma richiedono ulteriori studi per poter essere confermate.