Valutazione comparativa delle tecniche di anestesia loco-regionale per il controllo del dolore post-operatorio nella chirurgia vertebrale: una network meta-analysis

Background: La chirurgia vertebrale è associata a dolore postoperatorio di entità medio-severa, con rilevante impatto sugli outcome clinici e organizzativi, inclusi ritardo nella mobilizzazione, aumento delle complicanze e rischio di cronicizzazione del dolore. Negli ultimi anni, l’implementazione di protocolli ERAS ha promosso l’uso di strategie analgesiche multimodali, con crescente interesse per le tecniche locoregionali. Tuttavia, la comparazione diretta tra le diverse opzioni rimane limitata e frammentaria. La network meta-analysis consente una valutazione comparativa integrata tra interventi multipli, superando i limiti delle meta-analisi tradizionali. Scopo dello studio: Valutare e confrontare l’efficacia delle principali tecniche di analgesia locoregionale nella chirurgia vertebrale dell’adulto, con particolare riferimento alla riduzione del consumo di oppioidi e all’intensità del dolore postoperatorio. Materiali e metodi È stata condotta una revisione sistematica con network meta-analysis secondo modello a effetti casuali in framework frequentista. Sono stati inclusi studi randomizzati controllati (RCT) con pazienti adulti sottoposti a chirurgia vertebrale in anestesia generale. Le tecniche analizzate comprendevano analgesia epidurale – sia a singola iniezione sia con catetere – e spinale, infiltrazione di ferita, blocchi interfasciali (ESP, TLIP, mTLIP, QL, QIP e RL), placebo e assenza di blocco regionale. L’endpoint primario era il consumo cumulativo di oppioidi nelle prime 24 ore. Sono stati inoltre analizzati dolore postoperatorio, tipo di intervento chirurgico, tempo per la prima richiesta di analgesia rescue ed effetti avversi, nello specifico comparsa di PONV e prurito. La qualità metodologica è stata valutata con strumento ROB2.   Risultati: Sono stati inclusi 72 RCT per un totale di circa 4856 partecipanti. Tutte le tecniche di analgesia regionale attiva hanno mostrato una riduzione significativa del consumo di morfina nelle 24 ore postoperatorie rispetto all'assenza di blocco, con le riduzioni più marcate per il TLIP modificato (mTLIP) e l'epidurale a singola iniezione (EPIDURAL SS); tuttavia, l'analisi di sensibilità ha mostrato che tali stime erano fortemente influenzate da due studi con valori anomali nel braccio di controllo, la cui esclusione ha ridotto sostanzialmente l'effetto per queste due tecniche, rendendo l’efficacia di ESP, mTLIP e TLIP più omogenea. Nel sottogruppo sottoposto a chirurgia con strumentazione, solo ESP e TLIP hanno mantenuto la significatività statistica. ESP e TLIP hanno inoltre mostrato i profili di efficacia più solidi e consistenti sui punteggi del dolore nell'intero arco delle 24 ore postoperatorie, oltre a un prolungamento significativo del tempo alla prima richiesta di analgesia di salvataggio. La maggior parte delle tecniche attive ha ridotto significativamente il rischio di nausea, con un beneficio più limitato su vomito e prurito. Conclusioni: ESP e TLIP rappresentano le tecniche di analgesia regionale con il profilo di efficacia più solido e consistente nel tempo, mantenendo la significatività statistica anche nel sottogruppo di chirurgia con strumentazione. Altre tecniche, come mTLIP ed EPIDURAL SS, hanno mostrato un profilo di efficacia variabile nei diversi timepoint, di difficile interpretazione. Per QL, QIP, RL e SPINAL le stime restano meno robuste, in particolare per QIP e SPINAL, basate esclusivamente su confronti indiretti. Questi risultati supportano l'integrazione di ESP e TLIP nei protocolli di analgesia multimodale e nei percorsi ERAS della chirurgia vertebrale lombare, sebbene l'eterogeneità residua e la scarsità di evidenza diretta per alcune tecniche richiedano ulteriori RCT di alta qualità per consolidare le evidenze presentate.