ACTH test a microdosi in pazienti con sospetta insufficienza surrenalica secondaria: studio retrospettivo di coorte

Background and Aim: Central adrenal insufficiency, including secondary (pituitary) and tertiary (glucocorticoid-induced) forms, represents a diagnostic challenge, particularly in patients with intermediate morning cortisol levels. This study evaluates the diagnostic accuracy of the low-dose ACTH stimulation test (LDSST), comparing serum cortisol with salivary biomarkers (cortisol and cortisone), with the aim of identifying optimal cut-off values and improving therapeutic management. Materials and Methods: A retrospective study was conducted on 503 patients who underwent LDSST at the University Hospital of Padua (2019–2025), including 231 males (45.9%) and 272 females (54.1%). Serum cortisol (immunoassay) and salivary cortisol/cortisone (LC-MS/MS) were measured at baseline and 30 minutes after stimulation. Diagnostic accuracy was assessed through ROC curve analysis, McNemar’s test, and comparative statistical analyses; the impact on therapeutic management was evaluated using Sankey diagrams. Results: Pituitary disease represented the most frequent indication for testing (49.5%). Post-stimulation parameters showed superior diagnostic performance compared with basal measurements: post-LDSST salivary cortisol achieved the highest accuracy (AUC = 0.905; cut-off 11.6 nmol/L), followed by post-LDSST serum cortisol (AUC = 0.896; cut-off 431 nmol/L) and post-LDSST salivary cortisone (AUC = 0.879; cut-off 32.4 nmol/L). Diagnostic performance was excellent in pituitary subgroups (AUC up to 0.941), whereas it was more heterogeneous in patients with suspected glucocorticoid-induced adrenal insufficiency (maximum AUC 0.851). The test significantly modified therapeutic management (p = 0.0036), reducing continuous glucocorticoid therapy from 43.6% to 29.8% and increasing patients undergoing steroid withdrawal/de-escalation from 0.8% to 8.3%. Conclusions: The LDSST significantly improves the diagnosis of central adrenal insufficiency compared with basal cortisol assessment. Salivary biomarkers represent promising tools in pituitary disease, supporting safe glucucocorticoid de-escalation. In glucocorticoid-induced adrenal insufficiency, basal serum cortisol remains the most reliable parameter. The use of the updated 413 nmol/L cut-off improves agreement between methodologies and supports a personalized therapeutic approach.

Presupposti e Scopo: L’insufficienza surrenalica centrale, nelle forme secondaria (ipofisaria) e terziaria (indotta da glucocorticoidi), presenta difficoltà diagnostiche soprattutto in presenza di valori intermedi di cortisolo mattutino. Questo studio valuta l’accuratezza diagnostica del test di stimolazione con ACTH a basse dosi (LDSST), confrontando cortisolo sierico e biomarcatori salivari (cortisolo e cortisone), con l’obiettivo di definire cut-off ottimali e migliorare la gestione terapeutica. Materiali e metodi: Studio retrospettivo su 503 pazienti sottoposti a LDSST presso l’Azienda Ospedaliera di Padova (2019–2025), comprendente 231 maschi (45.9%) e 272 femmine (54.1%). Sono stati valutati cortisolo sierico (immunoassay) e cortisolo/cortisone salivari (LC-MS/MS) al basale e dopo 30 minuti dalla stimolazione. L’accuratezza diagnostica è stata analizzata mediante curve ROC, test di McNemar e analisi statistiche comparative; l’impatto terapeutico è stato valutato tramite diagrammi di Sankey. Risultati: La patologia ipofisaria rappresentava la principale indicazione al test (49.5%). I parametri post-stimolo hanno mostrato una performance diagnostica superiore rispetto ai valori basali: il cortisolo salivare post-LDSST ha raggiunto la maggiore accuratezza (AUC = 0.905; cut-off 11.6 nmol/L), seguito dal cortisolo sierico post-LDSST (AUC = 0.896; cut-off 431 nmol/L) e dal cortisone salivare post-LDSST (AUC = 0.879; cut-off 32.4 nmol/L). Nei sottogruppi ipofisari la performance è risultata eccellente (AUC fino a 0.941), mentre nei pazienti con sospetta insufficienza post-glucocorticoide è risultata più eterogenea (AUC massima 0.851). Il test ha determinato una significativa modifica della gestione terapeutica (p = 0.0036), riducendo la terapia cronica continuativa dal 43.6% al 29.8% e aumentando i pazienti sottoposti a sospensione/decalage steroideo dallo 0.8% all’8.3%. Conclusioni: L’LDSST migliora significativamente la diagnosi dell’insufficienza surrenalica centrale rispetto alle valutazioni basali. I biomarcatori salivari rappresentano strumenti promettenti nella patologia ipofisaria, favorendo una riduzione sicura della terapia glucocorticoide. Nelle forme indotte da glucocorticoidi, il cortisolo sierico basale rimane il parametro più affidabile. L’utilizzo del cut-off aggiornato di 413 nmol/L migliora la concordanza tra metodiche e supporta un approccio terapeutico personalizzato.