Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: prevalenza, caratteristiche cliniche ed efficacia della terapia

Purpose of the study  Starting from the description of a large population of consecutive patients referred to the HCM reference center at the Azienda Ospedaliera-Università di Padova, this study aims to compare non-obstructive forms of HCM with obstructive forms and to analyze the clinical and morpho-functional evolution of the latter. Finally, exploratory analyses were conducted on our center's first clinical experience with cardiac myosin inhibitor drugs, particularly mavacamten. Materials and Methods A population of 448 consecutive patients with HCM was studied over a median follow-up of 48.5 months, with follow-up visits at variable intervals. At each visit, patients underwent cardiological examination with ECG and echocardiography (color Doppler). Patients were divided into two groups based on the presence or absence of a gradient in the left ventricular outflow tract (LVOT): patients with obstructive HCM (gradient ≥30 mmHg) and patients with non-obstructive HCM, and their clinical, morpho-functional, and prognostic characteristics were compared. For the obstructive forms, we further evaluated clinical evolution through NYHA class, arrhythmic events, and progression toward heart failure, as well as echocardiographic evolution through morpho-functional parameters, comparing values at diagnosis with those at the last follow-up, with particular attention to patients treated with mavacamten. Results Of a population of 448 consecutive HCM patients, 138 (30.8%) had the obstructive form and 310 (69.2%) had the non-obstructive form. Obstructive patients were significantly older at diagnosis, more frequently presented with syncope, and had a markedly different echocardiographic profile. Time-to-event analyses confirmed that the presence of obstruction was associated with a significantly higher risk of arrhythmic events (HR 4.25; 95% CI 1.60–11.31; p=0.0037), arrhythmic death (HR 3.89; 95% CI 1.09–13.95; p=0.037), and all-cause mortality (HR 5.39; 95% CI 1.61–18.08; p=0.0063), with no significant differences for the heart failure endpoint. In the obstructive subpopulation, comparison between baseline and follow-up showed a significant reduction (p<0.001) in maximum LVOT gradient and systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve, while diastolic function and symptoms remained stable. Finally, in the exploratory analysis of the 9 patients treated with mavacamten, a marked improvement in NYHA functional class was observed (p=0.008), along with a substantial reduction in maximum LVOT gradient (p=0.014) and in the proportion of symptomatic patients with a gradient >50 mmHg (p=0.008), in addition to a significant improvement in the E/e′ ratio (p=0.018), while systolic function parameters and wall thickness remained essentially unchanged. Conclusions The results of our study confirm that obstructive HCM represents a phenotype of considerable clinical, morphological, and arrhythmic complexity, rather than simply a hemodynamic variant of HCM. Conventional therapies reduce gradient, SAM, and symptoms only partially, highlighting a residual therapeutic need. Cardiac myosin inhibitors, particularly mavacamten—recently approved in Italy—appear, in our preliminary experience, to offer a more targeted response to the pathophysiological mechanism of obstruction, with promising clinical and hemodynamic results. Although exploratory, these data support the need for longer follow-up periods and larger cohorts.

Scopo dello studio Partendo dalla descrizione di una consistente popolazione di pazienti consecutivi afferenti al centro di riferimento per la CMI dell’Azienda Ospedaliera-Università di Padova, lo studio si propone di confrontare le forme non ostruttive di CMI con quelle ostruttive e di analizzare l’evoluzione clinica e morfo-funzionale di queste ultime. Infine, sono state condotte analisi esplorative sulla prima esperienza clinica del nostro centro relativa ai pazienti in terapia con i farmaci inibitori della miosina cardiaca, in particolare mavacamten. Metodi Una popolazione composta da 448 pazienti consecutivi affetti da CMI è stata studiata durante un follow-up mediano di 48.5 mesi, con controlli a distanza variabile. Ad ogni controllo i pazienti sono stati sottoposti a visita cardiologica con ECG ed ecocolorDoppler cardiaco. Abbiamo diviso questi pazienti in base alla presenza o meno di gradiente a livello di tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT), in due gruppi: pazienti con CMI ostruttiva (gradiente ³30 mmHg) e pazienti con CMI non ostruttiva e ne abbiamo confrontato le caratteristiche cliniche, morfo-funzionali e prognostiche. Approfondendo l’analisi sulle forme ostruttive abbiamo valutato l’evoluzione clinica tramite classe NYHA, eventi aritmici e di progressione verso lo scompenso cardiaco ed ecocardiografica tramite parametri morfo-funzionali confrontando i valori alla diagnosi e all’ultimo controllo, con particolare attenzione ai pazienti in terapia con mavacamten. Risultati Su una popolazione di 448 pazienti consecutivi con CMI, 138 (30.8%) presentavano forma ostruttiva e 310 (69.2%) forma non ostruttiva. I pazienti ostruttivi erano significativamente più anziani alla diagnosi, presentavano più frequentemente sincope e un profilo ecocardiografico marcatamente diverso. Le analisi time-to-event hanno confermato che la presenza di ostruzione si associava a un rischio significativamente maggiore di eventi aritmici (HR 4.25; IC95% 1.60-11.31; p=0.0037), di morte aritmica (HR 3.89; IC95% 1.09-13.95; p=0.037) e di mortalità per tutte le cause (HR 5.39; IC95% 1.61-18.08; p=0.0063), senza differenze significative per l'endpoint di scompenso cardiaco. Nella sottopopolazione ostruttiva, il confronto tra baseline e follow-up ha mostrato una riduzione significativa (p<0.001) del gradiente massimo al LVOT e del movimento sistolico anteriore della mitrale (SAM), a fronte di funzionalità diastolica e sintomatologia stabili. Infine, nell'analisi esplorativa dei 9 pazienti trattati con mavacamten, si è osservato un netto miglioramento della classe funzionale NYHA (p=0.008), una marcata riduzione del gradiente massimo del LVOT (p=0.014) e della quota di pazienti con gradiente >50 mmHg sintomatico (p=0.008), oltre a un miglioramento significativo del rapporto E/e′ (p=0.018), a fronte di parametri di funzione sistolica e spessore parietale sostanzialmente invariati. Conclusioni Dai risultati del nostro studio, la CMI ostruttiva si conferma come un fenotipo con notevole complessità clinica, morfologica e aritmica, non semplicemente come una variante emodinamica della CMI. Le terapie convenzionali riducono gradiente, SAM e sintomi in modo spesso incompleto, evidenziando un bisogno terapeutico residuo. Gli inibitori della miosina cardiaca, in particolare mavacamten di recente approvazione in Italia, nella nostra esperienza preliminare sembrano offrire una risposta più mirata al meccanismo fisiopatologico dell'ostruzione, con risultati clinici ed emodinamici promettenti. Tali dati, seppur esplorativi, supportano la necessità di follow-up più lunghi e casistiche più ampie.