Management of Ineffective neobarrier after antireflux surgery: PPI versus PPI Plus Mucosal Protective Agent versus Redo Surgery in a Single-Center Retrospective Study

Introduction: Laparoscopic fundoplication is the reference surgical treatment for gastroesophageal reflux disease (GERD), yet 5-15% of patients experience recurrent symptoms and/or pathological reflux. High-resolution esophageal manometry (HRM), interpreted according to the Padova Classification, allows the identification of ineffective neo-barriers. The optimal therapeutic strategy for these patients remains unclear. Aim of the study: To evaluate the clinical outcome of three therapeutic strategies in patients with an ineffective neo-barrier diagnosed by HRM after laparoscopic fundoplication: proton pump inhibitors (PPI) alone, PPI combined with mucosal protective agents (PPI+MPA), and redo surgery. Materials and methods: This was a retrospective, single-center study conducted at the General Surgery Unit 1 of the Padova University Hospital. Patients who underwent laparoscopic fundoplication for GERD and had a postoperative HRM between 2010 and July 2026 were included. All manometric tracings were reviewed according to the Padova Classification; only cases of "ineffective neo-barrier" were included, while FELF and PFOO were excluded. Between February and September 2026, patients were contacted by telephone to collect information on the treatment received and to reassess symptoms using the Symptom Score (SS) and the GerdQ. Patients were divided into four groups: PPI, PPI+MPA, Redo, and no therapy (NoT). Results: Of 442 patients with a postoperative HRM, 114 had an ineffective neo-barrier. After excluding 6 patients, the final study population comprised 108 patients (64 men, median age 56 years, median BMI 25.75 kg/m²): 21 in the PPI group, 39 in the PPI+MPA group, 32 in the Redo group, and 16 in the NoT group. Overall, 56.5% had undergone a Nissen fundoplication and 43.5% a Toupet fundoplication. After treatment, 82.4% of patients had an SS ≤8, with no significant differences in median values among groups. The Redo group showed a longer LES abdominal length (median 15.5 mm vs 0 mm in the non-reoperated groups) and lower acid exposure time (AET; 0.4% vs 8.3% in the PPI group; p=0.04) and DeMeester score (1.6 vs 26.7). In the multivariable analysis (92 patients, 16 failures), compared with PPI alone, both PPI+ and redo surgery were associated with reduced odds of clinical failure. Conclusions: In patients with an ineffective neo-barrier after fundoplication, the therapeutic strategy was the only factor independently associated with outcome. Compared with PPI alone, both the addition of a mucosal protective agent and, to a greater extent, redo surgery reduced the likelihood of clinical failure. Revision surgery is a relevant option in selected patients, but it must be weighed against its complexity, longer operative times, and risks. Failure should be assessed by integrating symptoms with instrumental findings. Larger prospective studies are needed to confirm these results.

Introduzione: La fundoplicatio laparoscopica (LF) rappresenta il trattamento chirurgico di riferimento della malattia da reflusso gastroesofageo, ma nel 5–15% dei pazienti persistono o recidivano sintomi e/o reflusso patologico. La manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM), interpretata secondo la Padova Classification, consente di identificare una neo-barriera antireflusso inefficace. Tuttavia, dalla letteratura non emerge quale sia la migliore strategia terapeutica in questi pazienti. Scopo dello studio: Valutare l’outcome clinico di tre strategie di trattamento in pazienti con neo-barriera inefficace alla HRM postoperatoria: inibitori di pompa protonica (PPI), PPI associati a protettori mucosali (PPI+PM) e reintervento chirurgico (Redo). Materiali e metodi: Studio retrospettivo monocentrico condotto presso la Chirurgia Generale 1 dell’Azienda Ospedaliera di Padova. Sono stati inclusi i pazienti sottoposti a LF per MRGE e a HRM postoperatoria tra il 2010 e luglio 2026, i cui tracciati sono stati rivalutati secondo la Padova Classification. Sono stati inclusi i pazienti con diagnosi di ineffective neo-barrier e suddivisi in quattro gruppi in base alla terapia di salvataggio: PPI, PPI+PM, Redo e nessuna terapia (NoT). Il fallimento della terapia è stato definito da un Symptom Score (SS) >8. Risultati: Sono stati inclusi 108 pazienti (64 uomini; età mediana 56 anni; BMI mediano 25,75 kg/m²): 21 PPI, 39 PPI+PM, 32 Redo e 16 NoT. Il 56,5% era stato sottoposto a Nissen e il 43,5% a Toupet. Complessivamente, l’82,4% dei pazienti ha raggiunto un SS ≤8, senza differenze significative tra i gruppi. Il gruppo Redo presentava una maggiore lunghezza addominale del LES (15,5 vs 0 mm; p<0,001), nonché valori inferiori di AET (0,4% vs 8,3%) e DeMeester score (1,6 vs 26,7) rispetto al gruppo PPI. All’analisi univariata, la percentuale di onde peristaltiche postoperatorie e la strategia terapeutica risultavano associate all’outcome. Il successo terapeutico era del 61,9% nel gruppo PPI, dell’84,6% nel gruppo PPI+PM e del 93,8% nel gruppo Redo (p=0,010). All’analisi multivariata, la sola strategia terapeutica risultava indipendentemente associata all’outcome. Conclusioni: Questo studio è il primo in letteratura a valutare l’inserimento dei protettori mucosali nella terapia di salvataggio post LF inefficace. I risultati suggeriscono che, nei pazienti con neo-barriera antireflusso inefficace dopo LF, sia l’aggiunta di protettori mucosali alla terapia con PPI sia la revisione chirurgica siano associate a un maggiore successo terapeutico rispetto alla sola terapia con PPI. La redo surgery, tuttavia, presenta una maggiore complessità e un conseguente rischio perioperatorio, rendendo fondamentale un’attenta selezione dei pazienti e l’esecuzione in centri con adeguata esperienza.