Integrità del trattamento, credibilità e alleanza terapeutica nelle psicoterapie per la depressione: uno studio meta-analitico

Contesto: la scienza si interroga da decenni riguardo a quali siano i fattori responsabili del miglioramento clinico dei pazienti. Nello specifico, ci si chiede se siano i trattamenti terapeutici, con le relative tecniche e strumenti, a determinare l’outcome terapeutico o se invece il miglioramento dei sintomi sia imputabile a fattori comuni a tutti i trattamenti terapeutici. I risultati sperimentali non portano ad una risoluzione di questo dilemma. Numerosi studi hanno comunque sancito il contributo di alcuni fattori comuni tra psicoterapie nella determinazione del miglioramento clinico. Metodo: per questo studio è stata eseguita una revisione sistematica della letteratura su studi che comparavano due o più trattamenti per la depressione in termini di efficacia. L’obiettivo dello studio era quello di verificare se quattro fattori comuni tra psicoterapie venissero considerati e quantificati all’interno di 120 RCT. I criteri di inclusione di questo studio erano quindi caratterizzati dalla presenza di una valutazione di almeno uno tra i seguenti fattori comuni: competenza del terapeuta, aderenza al trattamento, credibilità della psicoterapia/aspettative del paziente e alleanza terapeutica. I 120 RCT esaminati per questo studio erano codificati all’interno di un database (Cuijpers et al., 2021). La misura dell'effetto è stata calcolata come differenza media standardizzata tra CBT e altre psicoterapie. Il confronto è stato eseguito sulla CBT perché era la condizione maggiormente presente negli studi. Le differenze medie standardizzate sono state trasformate in g di Hedges aggiustato. Sono state eseguite due analisi, una per le misurazioni pre-trattamento e una per quelle post- trattamento. L'eterogeneità statistica è stata controllata. Risultati: su 201 studi (120 paper principali e 81 paper secondari) che comparavano due o più trattamenti per la cura della depressione, 129 riportavano una valutazione o una misurazione di almeno uno dei fattori oggetto di studio. Le modalità di valutazione dei quattro costrutti erano eterogenee, e per questo motivo gli studi sono stati categorizzati nelle seguenti categorie: studi che riportano misurazioni quantitative, studi che riportano risultati di scale di misura quantitative tramite commento descrittivo, studi che non riportano risultati riguardo a scale di misura quantitative, studi nei quali viene utilizzata la supervisione, e per la quale gli esiti vengono riportati sotto forma di commento qualitativo e infine studi che riportano di aver utilizzato la supervisione ma che non illustrano esiti della stessa. Il costrutto maggiormente indagato in termini quantitativi era l’aderenza al trattamento. L’unico fattore che disponeva di dati sufficienti per essere sottoposto a statistiche meta-analitiche era l’alleanza terapeutica. Sono state eseguite due analisi, una per le misurazioni dell’alleanza terapeutica pre-trattamento e una per le misurazioni effettuate post-trattamento. Quando l’alleanza terapeutica veniva valutata a inizio trattamento non vi erano differenze tra CBT ed altri trattamenti. L’eterogeneità era molto elevata. Quando l’alleanza terapeutica veniva misurata post trattamento la differenza tra CBT ed altri trattamenti era vicina alla significatività statistica, senza però superare tale soglia. L’eterogeneità era piccola, ma l’intervallo di confidenza molto ampio. Discussione: da questa revisione sistematica è emersa una ridotta valutazione dei quattro fattori comuni oggetto di studio. Le modalità di valutazione dei fattori erano molto eterogenee, e hanno reso difficoltosa l’elaborazione statistica. Solo il fattore alleanza terapeutica riportava infatti dati sufficienti per il calcolo dell’effetto. Gli studi considerati per il calcolo dell’ES erano però pochi. Per questo motivo i risultati ottenuti da questa meta-analisi non possono essere ritenuti stabili.