Effetti a breve e medio termine dell'uso 'profilattico' intraoperatorio di ECMO veno-arterioso e dell'impiego di tacrolimus nei pazienti sottoposti a trapianto bipolmonare. Uno studio di coorte.

Background Despite many efforts to improve organ preservation and recipient survival, overall lung transplant (LT) mortality is still higher than in other solid organ recipients. Noteworthy, the benefit of a routine use of intraoperative (io) ‘prophylactic’ veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA ECMO) and postoperative (po) tacrolimus, as immunosuppressive therapy, remains unclear. Aims of the study We aim to investigate the impact of io prophylactic VA ECMO and po tacrolimus on 72-hour primary graft dysfunction (PGD) and 30-day acute cellular rejection, respectively. Materials and methods All consecutive LT patients admitted to the Intensive Care Unit of the University Hospital of Padua (February, 2016 - 2022) were screened. Only adult patients undergoing the first bilateral LT, not requiring cardio-pulmonary bypass, invasive mechanical ventilation and/or ECMO before LT, were included. A propensity score weighting analysis was employed to account for the non-random allocation of the subjects to different treatments. Results 128 LT recipients were enrolled (64% females). Compared to ‘off-pump’-group (n. 47, 37%), io prophylactic VA ECMO (n. 51, 40%) recorded comparable 72-hour PGD values (OR 0.69 [0.39, 1.24], p 0.21) and perioperative blood transfusions, while rescue VA ECMO (n. 30, 23%) showed a higher risk of 72-hour PGD ≥2 (OR 3.44 [1.94, 6.10], <0.01). As compared with cyclosporine (n. 86, 67%), po tacrolimus (n. 42, 33%) recorded a lower risk of 30-day rejection (OR 0.21 [0.09, 0.48], p <0.01). Conclusions ‘Prophylactic’ VA ECMO and po tacrolimus were associated with 72-hour PGD values comparable to ‘off-pump’-group and lower incidence of 30-day acute cellular rejection, respectively.

Presupposti dello studio Nonostante i numerosi sforzi per migliorare sia la conservazione degli organi da trapiantare sia la sopravvivenza dei riceventi, la mortalità generale dopo trapianto di polmoni rimane tutt’oggi più elevata di quella che caratterizza altri organi solidi. In particolare, i benefici legati a un uso ‘profilattico’ intra-operatorio dell’ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA-ECMO) e quelli legati a una terapia immunosoppressiva post-operatoria con tacrolimus non sono stati fino ad ora chiaramente definiti. Scopi dello studio Gli scopi di questo studio sono: 1) Valutare l’impatto dell’uso ‘profilattico’ intra-operatorio di VA-ECMO sulla primary graft dysfunction (PGD) a 72 ore; 2) Valutare l’impatto dell’uso post-operatorio di tacrolimus sul rigetto acuto cellulo-mediato a 30 giorni. Materiali e metodi In questo studio osservazionale retrospettivo monocentrico sono stati inclusi tutti i pazienti sottoposti a trapianto polmonare bilaterale e trasferiti nella Terapia Intensiva dell’Azienda Ospedale-Università di Padova (AOUP) (Febbraio 2016 - Febbraio 2022). I criteri di inclusione sono stati: 1) età superiore ai 18 anni; 2) pazienti sottoposti per la prima volta a trapianto bipolmonare; 3) assenza di supporto extracorporeo e/o ventilazione meccanica invasiva pre-trapianto, o di bypass cardiopolmonare intra-operatorio. È stato infine impiegato un approccio propensity score per tenere in considerazione la distribuzione non randomizzata dei soggetti nei differenti tipi di trattamento. Risultati Sono stati inclusi nello studio 128 soggetti sottoposti a trapianto bipolmonare, di cui 82 (64%) maschi. Rispetto al gruppo non supportato con VA-ECMO, definito off-pump (n= 47, 37%), l’impiego ‘profilattico’ di VA-ECMO intraoperatoriamente (51 soggetti, 40%) ha mostrato un Odds Ratio (OR) per primary graft dysfunction a 72 ore ≥ 2 pari a 0.69 [0.39, 1.24], p 0.21, un bisogno di trasfusioni ematiche peri-operatorie sovrapponibile, e un OR protettivo rispetto all’insorgenza di insufficienza renale acuta, di complicanze anastomotiche e alla mortalità intra-ospedaliera. Il gruppo in cui l’ECMO è stato invece usato come trattamento di necessità (30 soggetti, 23%), definito rescue, ha registrato un rischio maggiore di primary graft dysfunction a 72 ore ≥ 2 (OR 3.44 [1.94, 6.10], p <0.01) e di emotrasfusioni peri-operatorie (Average Marginal Effect, 8.12 [4.08, 12.16], p < 0.01) in confronto al gruppo off-pump. Infine, l’impiego di tacrolimus come terapia immunosoppressiva post-trapianto ha mostrato un rischio di sviluppare rigetto acuto cellulare a 30 giorni inferiore rispetto al gruppo trattato con ciclosporina (OR 0.21 [0.09, 0.48], p <0.01). Inoltre, ha avuto un ruolo protettivo nei confronti sia dello sviluppo di insufficienza renale acuta e/o della necessità di terapia renale sostitutiva (OR 0.10 [0.04, 0.23], p <0.01) sia dell’isolamento di batteri Gram-negativi MDR e ESBL (OR 0.41 [0.24, 0.71], p < 0.01). Conclusioni L’uso ‘profilattico’ intra-operatorio di VA-ECMO e quello post-operatorio di tacrolimus come terapia immunosoppressiva di mantenimento sono stati correlati rispettivamente a un rischio di primary graft dysfunction a 72 ore ≥ 2 comparabile a quella del gruppo off-pump e a un’incidenza di rigetto acuto cellulare a 30 giorni inferiore rispetto all’uso di ciclosporina.