Analisi multicentrica sulle endoprotesi fenestrate per il trattamento degli aneurismi dell'aorta toraco-addominale: confronto tra bridging stent-graft in acciaio e cromo-cobalto.

Objective. Bridging stent grafts (BSG) employed in fenestrated endovascular aortic repair for thoracoabdominal or abdominal aneurysm can be made of various materials. The aim of our study was to identify whether there is any clinical difference between stainless steel BSG and chromium cobalt ones by analysing their post-operative conformation. Methods. Data from all patients undergoing endovascular surgery in three Vascular Surgery Centers were collected anonymously and included in a database. Some cases were excluded due to inappropriate or lacking computed tomography angiography (CTA) for performing geometric analysis. The characteristics examined were the diameter, length angulation and tortuosity index of the target vessels, the protrusion of the BSG in the endograft lumen and in the target vessel, the d-ratio, the misalignment and the oversizing of the stent. Furthermore, we introduced the measure of flarings angle, which was notmentioned in pre-existing literature. Patients were divided in two cohorts according to the material of the BSG used during surgery. The primary endpoints were technical success, freedom from reintervention and target vessel instability. Secondary endpoint included type 2 endoleak, major adverse events and long-term survival. Decision trees were used to determine the cut-off values of the continuous variables, whereas the Cox multivariate analysis was chosen to assess the connection between the variables and the target vessel instability. Results. Our study included 59 out of 65 patients undergoing a fEVAR procedure. Half of the cohort suffered from coronary artery disease (CAD). In 51% of cases a fourfenestration endograft was released. The assisted technical success rate was 88%. In 30 days, 10 patients (17%) experienced a major adverse event. No one needed a permanent haemodialytic treatment, but one patient had a non-reversible paraplegia due to spinal cord ischaemia. At 18 months the cumulative survival rate was 86% and freedom from reintervention was 86,9%. No significant difference was found in term of freedom from target vessel instability between the stainless steel BSG group and the chromium cobalt one (93,4% for stainless steel versus 94,2% for chromium cobalt; p= 0,644). This result was confirmed by the Cox multivariate analysis (chromium cobalt BSG HR 0.76; 95% IC 0.24 - 2.44; p= 0,649). Statistical analysis assessed that parameter influencing TVI are: misalignment (HR 4.51; 95% IC 1.19 - 17.08; p= 0,026), placement of a BSG in renal arteries (HR; 4.03; 95% IC 1.08 - 15.02; p = 0,037), widening of β1 angle (HR 1.02; 95% IC 1.006 - 1.05; p= 0,009) and a post-surgery double antiplatelet or an anticoagulant therapy (HR 0.14; 95% IC 0.04 - 0.47; p= .001). Conclusion. Our analysis determined that the BSG material did not have an impact on TVI, which is negatively influenced by anatomo-geometric characteristics, such as misalignment, widening of β1 angle with a related reduction of stent flaring and the placement of a BSG in renal artery. On the other hand, a short-term post-surgery double antiplatelet or an anticoagulant therapy help to prevent TVI.

Obiettivo. L’esclusione di un aneurisma toraco-addominale o complesso dell’aorta addominale mediante endoprotesi fenestrata si avvale del rilascio di bridging-stent-graft (BSG), che possono essere composti da materiali diversi. Lo scopo del nostro lavoro è il confronto tra BSG con struttura portante in acciaio e cromo-cobalto, con particolare riferimento alla loro analisi geometrica post-operatoria e ai risultati a breve e lungo termine. Metodi. Tutti i pazienti sottoposti ad impianto di endoprotesi fenestrata per patologia aneurismatica in tre diversi centri di Chirurgia Vascolare sono stati inclusi in un database, e i dati sono stati anonimizzati. Nella nostra analisi, abbiamo poi escluso i casi la cui angio-TC post-operatoria fosse assente o di qualità insufficiente per poter eseguire una analisi geometrica. Quest’ultima, pre e post-operatoria, si è focalizzata sulla registrazione di alcune caratteristiche, in particolare diametro e lunghezza dei vasi target, angolazione e indice di tortuosità delle arterie, protrusione del BSG nelle arterie e nel lume dell’endoprotesi, d-ratio, misalignment e oversizing rispetto al diametro del vaso. Mentre le misure sopra-citate sono già riportate in letteratura, nel nostro centro abbiamo incluso anche l’individuazione degli angoli di flaring. La coorte di pazienti è stata suddivisa in due gruppi posti a confronto: BSG in acciaio e BSG in cromo-cobalto. Gli obiettivi primari sono stati il successo tecnico e la sopravvivenza in assenza di reinterventi e di target vessel instability, mentre gli obiettivi secondari sono stati gli endoleak di tipo 2, gli eventi avversi maggiori e la sopravvivenza a lungo termine. I valori cut-off delle variabili continue sono stati individuati mediante la funzione degli alberi decisionali, mentre le analisi di Cox hanno permesso di analizzare la connessione tra le variabili in esame e la target vessel instability (TVI). Risultati. Dei 65 pazienti sottoposti ad impianto di endoprotesi fenestrata, la nostra analisi ne ha inclusi 59. Circa la metà della coorte aveva una anamnesi positiva per cardiopatia ischemica e nel 51% dei casi è stata rilasciata una endoprotesi quadri-fenestrata. Il successo tecnico assistito è stato dell’88%. A 30 giorni, 10 pazienti (17%) hanno sperimentato un evento avverso maggiore. Non si è verificato nessun caso di necessità di trattamento emodialitico definitivo, mentre un paziente ha sperimentato una paraplegia permanente in seguito ad ischemia midollare. La sopravvivenza cumulativa a 18 mesi è stata dell’86%. La sopravvivenza in assenza di reinterventi sulla endoprotesi fenestrata è stata dell’86.9%. Il confronto tra curve di sopravvivenza in assenza di TVI tra i due gruppi non ha mostrato differenze significative (93.4% e 94.2% per i BSG in acciaio e cromo-cobalto, rispettivamente; p= .644), e questo dato è stato confermato anche dalle analisi di Cox (per i BSG in cromo-cobalto HR 0.76; 95% IC 0.24 - 2.44; p= .649). Dalle analisi multivariate di Cox è emerso che i fattori che influenzano la TVI sono il rilascio di un BSG in arteria renale (HR; 4.03; 95% IC 1.08 - 15.02; p = .037), l’aumento dell’angolo "β" 1 (HR 1.02; 95% IC 1.006 - 1.05; p= .009) e il misalignment (HR 4.51; 95% IC 1.19 - 17.08; p= .026), mentre l’utilizzo di una terapia post-operatoria a base di doppia antiaggregazione piastrinica o anticoagulazione è un fattore protettivo (HR 0.14; 95% IC 0.04 - 0.47; p= .001). Conclusioni. La scelta del materiale dello stent non ha influenzato la TVI nella nostra analisi, mentre alcune caratteristiche anatomo-geometriche si sono rivelate fattori predisponenti per complicanze, quali il misalignment, l’aumento dell’angolo "β" 1, e quindi un ridotto flaring dello stent, e l’impianto del BSG in una arteria renale. Una doppia antiaggregazione o una anticoagulazione nel primo periodo post-operatorio è risultato essere invece un fattore protettivo.