ANOMALIE DELL'APPARATO MITRALICO NELLA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA SETTALE: UNO STUDIO DI ANATOMIA PATOLOGICA CARDIOVASCOLARE

ABSTRACT Background: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a primary inherited myocardial disease mostly with an autosomal dominant inheritance and an incomplete penetrance due to sarcomeric gene mutations. It is a cause of sudden cardiac death (SCD) in the young and athletes and of heart failure (HF) even requiring heart transplantation (HT). It is characterized by heterogeneous expressivity, clinical and morpho-phenotypic spectrum and prognosis. Autopsy, surgical and imaging studies suggest that the mitral valve (MV) apparatus can be structurally abnormal in some patients. Recently, a so-called “muscular discontinuity” of the mitro-aortic intervalvular fibrosa has been reported in about one fourth of cases with asymmetric septal HCM and left ventricular outflow tract obstruction. Aim: The aim of the study is to validate these findings through a detailed pathological analysis of the MV apparatus in hearts with HCM coming from explantation at the autopsy of patients with juvenile and with other causes and from explantation for transplantation. Methods: The study population consists of hearts of patients referred to the Cardiovascular Pathology Unit, University Hospital of Padua. Inclusion criteria were septal asymmetric HCM from SCD, with other causes of death or from HT due to end-stage HF. Patients without a diagnosis of HCM served as controls. The morphological analysis included MV circumference, MV leaflets length, the presence of septal bulging, endocardial plaque, anomalous insertion of papillary muscle and the analysis of the mitro-aortic intervalvular fibrosa with measurement of the muscular “discontinuity” length. The mitro-aortic continuity was also histologically evaluated. Results: A total of 30 HCM hearts (10 with SCD, 11 with HT, and 9 HCM hearts with other causes of death; mean age 35.4 years; range 11-76 years, 15 males) and 30 controls (mean age 36.5; range 11-81 years; 50% males) was studied. In HCM hearts, the mean AML length was 2.130.343 cm and the mean MV circumference was 8.91.38 cm. The septal bulging was present in 24 cases (80%), the endocardial plaque in 19 cases (63.3%), the thickness of the AML in 17 cases (56.7%) and anomalous insertion of papillary muscle in 3 cases (10%). Gross examination revealed the presence of myocardium along the fibrous continuity in 29 HCM cases (96.7%) with a mean length of 3.381.65 mm. A negative correlation between the length of the “discontinuity” and both the age of the patients and the length of the AML was found (all p<0.05). There is no correlation between the length of the discontinuity and the weight of the heart. Regarding the sex, presence of atrial fibrillation or atrial dilatation and HF, none have a correlation with the length of the “discontinuity”. Conclusions: This pathology study of a series of HCM cases with asymmetric septal hypertrophy demonstrates that the so-called mitro-aortic “muscular discontinuity” is a misconception. This is a false image due to the overlap of regular left atrial myocardium along the fibrous continuity, without an intrinsic real muscle band that separated the anterior mitral leaflet from the aortic valve. The length of this muscular layer is decreasing with increasing age, probably due to the atrial remodeling which arises with age. Papillary muscle abnormalities are a rare finding in the HCM population. MV changes mostly consist of AML thickening, septal bulging, and endocardial plaque.

Presupposti dello studio: La cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è una patologia primaria del muscolo cardiaco con una trasmissibilità autosomica dominante e una penetranza incompleta dovuta prevalentemente a mutazioni di geni sarcomerici. È caratterizzata da un’eterogeneità nell’espressività, nella clinica e nello spettro morfo-fenotipico e prognostico. Diversi studi autoptici, chirurgici e di imaging suggeriscono come l’apparato valvolare mitralico possa essere anormale in alcuni pazienti. Recentemente, in circa un quarto dei casi con HCM asimmetrica settale e ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro è stata riportata in letteratura la cosiddetta “discontinuità muscolare” della fibrosa inter-valvolare mitro-aortica. Scopo dello studio: Lo scopo dello studio è quello di validare questi dati attraverso un’analisi dettagliata patologica dell’apparato della valvola mitrale (MV) in cuori con diagnosi di HCM provenienti da autopsia di pazienti con SCD giovanile, morti per altra causa o da HT. Materiali e metodi: La popolazione di studio è composta da cuori di pazienti riferiti alla UOC di Patologia Cardiovascolare-Registro Regionale di Patologia Cardio-cerebro-vascolare, Ospedale universitario di Padova. I criteri di inclusione sono dati dalla presenza di diagnosi di HCM asimmetrica settale da SCD, da decesso per altra causa o in pazienti sottoposti a HT per scompenso cardiaco end-stage. I pazienti senza diagnosi di HCM sono stati usati come controlli. Lo studio morfologico ha incluso la valutazione della circonferenza della valvola mitrale, la lunghezza dei lembi mitralici, della presenza del septal bulging, della placca endocardica, delle anomalie di impianto dei muscoli papillari e l’analisi della fibrosa inter-valvolare mitro-aortica con la misura della lunghezza della “discontinuità” muscolare. La continuità mitro-aortica è stata valutata anche istologicamente. Risultati: Un totale di 30 cuori espiantati con diagnosi di HCM (10 con SCD, 11 con HT, 9 per altre cause di morte; età media 35,4 anni, range 11-76 anni, 50% maschi) e 30 controlli (età media 36,5 anni; range 11-81 anni; 50% maschi) è stato valutato. Nei cuori con HCM, la lunghezza media del lembo anteriore della mitrale (AML) è 2,130,343 cm e la circonferenza media della valvola è 8,91,38 cm. Il septal bulging è presente in 24 casi (80%), la placca endocardica in 19 casi (63,3%), il AML ispessito in 17 casi (56,7%) e un impianto anomalo dei muscoli papillari in 3 casi (10%). La valutazione macroscopica ha riportato la presenza di miocardio lungo la continuità fibrosa in 29 casi di HCM (96,7%) con una lunghezza media di 3,381,65 mm (range 0-8 mm). È stata riscontrata una correlazione negativa tra la lunghezza della “discontinuità” e l’età dei pazienti e la lunghezza del AML (p<0.05). Non è stata identificata alcuna correlazione tra la lunghezza della “discontinuità” e il peso del cuore, il sesso, la presenza di fibrillazione atriale o di dilatazione atriale e scompenso cardiaco. Conclusioni: Lo studio patologico di una serie di casi di HCM con ipertrofia asimmetrica settale dimostra che la cosiddetta “discontinuità muscolare” mitro-aortica è un equivoco interpretativo. Essa è una falsa immagine causata della sovrapposizione di miocardio atriale sinistro regolare lungo la continuità fibrosa, in assenza di una vera e intrinseca banda muscolare che separi il AML dalla valvola aortica. La lunghezza dello strato di muscolatura atriale diminuisce con l’aumentare dell’età, probabilmente a causa del rimodellamento a cui va incontro il miocardio atriale. Le anomalie dei muscoli papillari sono un raro riscontro nella popolazione con HCM. Le alterazioni dell’apparato valvolare mitralico più prevalenti sono invece l’ispessimento del AML, il septal bulging e la placca endocardica.