“Fistola arterovenosa nell’assistito dializzato: Qual è la miglior metodologia di puntura?”

PROBLEM: Chronic renal failure is defined as the presence of persistent structural or functional alterations of the kidney, lasting more than 3 months. Often the condition worsens prematurely and there is a progressive and irreversible deterioration of renal function, for which the body's ability to maintain a metabolic and hydro-electrolytic balance is lacking, up to the onset of uremia. According to the Italian Society of Nephrology, an incidence of 7327 cases was reported in 2019, of which 607 in the Veneto region. Of these, 74.1% are treated with hemodialysis (Maurizio Nordio, RIDT Report, 2019). When renal replacement therapy (in this case hemodialysis) arises as the only treatment option, it is necessary to provide a valid vascular access to achieve the treatment. The Gold Standard is the creation of an arteriovenous fistula, or an anastomosis between an artery and a vein, surgically packaged, providing a blood flow suitable for treatment (according to the European Renal Best Practice the flow reached by the AVF is greater than 600 mL / min and has a diameter of about 6mm). (Gallieni et al., 2019). Once the maturation of the vascular access has been ascertained (minimum period 4 weeks) it can be used (Gallieni et al., 2019). A fundamental phase is the puncture of the arteriovenous fistula, which can be performed according to three methods: a rope ladder, an area and finally an eyelet (or Buttonhole). And it is precisely this last technique, initially little used, that has taken hold in European Dialysis Centers, being often associated with fewer complications. Nevertheless, the use of other methods is not excluded. PURPOSE: The purpose of this study is to identify, according to the most up-to-date scientific evidence, the best puncture technique of the arteriovenous fistula, according to the benefits and complications related to each of them. MATERIALS AND METHODS: Articles describing arteriovenous fistula puncture techniques were selected and critically analyzed, assessing the outcomes in terms of benefits and complications attached to each, with respect to vascular access and patient perception. The settings concern the U.O. of Nephrology and Dialysis, where the AVF puncture is performed in preparation for dialysis treatment. The articles were retrieved by consulting the databases, such as: MEDLINE (PubMed), CINAHL, Google Scholar, Scopus, during the month of August 2022. Those published in the last 12 years (since 2010) in English were taken into consideration. and in the international context, in order to ensure a literature review as recent as possible with respect to the proposed topic. SAMPLE: Patients with Arteriovenous Fistula undergoing hemodialysis treatment. RESULTS: A total of 14 studies were identified. Of these, 10 articles in English and in free full text mode were included, as they were deemed suitable in relation to the objective of this bibliographic review. They consist of: 2 systematic reviews (USA, Spain), 3 cohort studies (Sweden, USA, Australia), 1 cross-sectional survey (Germany), 2 randomized controlled studies (USA), 1 multicenter clinical study (Australia), 1 non-randomized observational study (Netherlands). CONCLUSION: To date, the available literature is not sufficient to indicate which is the absolute best puncture technique, with respect to the characteristics of the vascular access (AVF), to the patient and to the nurse who practices it. It has been observed that all three cannulation methods are used in Dialysis Centers. Significant risks of complications emerged in both the buttonhole and rope ladder puncture techniques, as well as the possible abandonment of the area technique. Further studies are needed for the proposed theme.

PROBLEMA: L’insufficienza renale cronica viene definita come la presenza di alterazioni strutturali o funzionali del rene persistenti, di durata maggiore ai 3 mesi. Spesso la condizione si aggrava precocemente e vi è un deterioramento progressivo e irreversibile della funzionalità renale, per la quale viene a mancare la capacità dell'organismo di mantenere un equilibrio metabolico e idro-elettrolitico, fino all'instaurarsi dell'uremia. Secondo la Società Italiana di Nefrologia nel 2019 è stata riportata un’incidenza di 7327 casi, di cui 607 in regione Veneto. Di questi il 74,1% viene trattato con l’emodialisi (Maurizio Nordio, Report RIDT, 2019). Quando ne deriva, come unica possibilità di trattamento, la terapia renale sostitutiva (in questo caso l’emodialisi), occorre predisporre un accesso vascolare valido per il conseguimento del trattamento. Il Gold Standard è la creazione di una fistola arterovenosa, ovvero un’anastomosi tra un’arteria ed una vena, confezionata chirurgicamente, fornendo un flusso ematico idoneo per il trattamento (secondo la European Renal Best Practice il flusso raggiunto dalla FAV è maggiore 600 mL/min e possiede un diametro di circa 6mm). (Gallieni et al., 2019). Una volta accertata la maturazione dell’accesso vascolare (periodo minimo 4 settimane) può essere utilizzato (Gallieni et al., 2019). Una fase fondamentale è la puntura della fistola arterovenosa, la quale può essere eseguita secondo tre metodiche: a scala di corda, ad area ed infine ad occhiello (o Buttonhole). Ed è proprio quest’ultima tecnica, inizialmente poco utilizzata, ad aver preso piede nei Centri Dialisi europei, essendo associata spesso a minori complicanze. Ciò nonostante non si esclude l’utilizzo delle altre metodiche. SCOPO: Lo scopo di tale studio è quello di individuare, secondo le evidenze scientifiche più aggiornate, la miglior tecnica di puntura della fistola arterovenosa, secondo benefici e complicanze legate ad ognuna di esse. MATERIALI E METODI: Sono stati selezionati e analizzati criticamente articoli che descrivono le tecniche di puntura della fistola arterovenosa, ne valutano gli esiti in termini di benefici e complicanze annessi a ciascuna, rispetto l’accesso vascolare e la percezione del paziente. I setting riguardano le U.O. di Nefrologia e Dialisi, dove si realizza la puntura della FAV in preparazione al trattamento dialitico. Gli articoli sono stati recuperati consultando le banche dati, quali: MEDLINE (PubMed), CINAHL, Google Scholar, Scopus, durante il mese di agosto 2022. Sono stati presi in considerazione quelli pubblicati negli ultimi 12 anni (dal 2010), in lingua inglese e nel contesto internazionale, al fine di garantire una revisione della letteratura il più recente possibile rispetto al tema proposto. CAMPIONE: Pazienti portatori di Fistola Arterovenosa in trattamento di emodialisi. RISULTATI: In totale sono stati individuati 14 studi. Di questi sono stati inclusi 10 articoli in lingua inglese ed in modalità free full text, in quanto ritenuti idonei in relazione all’obiettivo di questa revisione bibliografica. Essi consistono in: 2 revisioni sistematiche (USA, Spagna), 3 studi di coorte (Svezia, USA, Australia), 1 indagine trasversale (Germania), 2 studi randomizzati e controllati (USA), 1 studio clinico multicentrico (Australia), 1 studio osservazionale non randomizzato (Paesi Bassi). CONCLUSIONE: Ad oggi la letteratura disponibile non risulta sufficiente ad indicare quale sia la tecnica di punzione migliore in assoluto, rispetto alle caratteristiche dell’accesso vascolare (FAV), al paziente ed all’infermiere che la pratica. Si è osservato che tutte le tre metodiche di incannulazione vengono utilizzate nei Centri Dialisi. Sono emersi rischi significativi di complicanze sia nella tecnica di punzione buttonhole che nella puntura a scala di corda, nonché il possibile abbandono della tecnica ad area. Sono necessari ulteriori studi per il tema proposto.