USO DELL' ECOGRAFIA INTRAPARTUM PER LA VALUTAZIONE DELLA PROGRESSIONE FETALE: RCT per valutare la variazione di AoP, HSD, HPD, MLA, PAA in relazione a posizione e pelvi materna (studio MaPP)".

BACKGROUND The use of ultrasound has been suggested to support the management of labour. According to several studies, ultrasound examination is more accurate and reproducible than clinical examination in diagnosing fetal head position, fetal station, and the prediction of labour arrest. Furthermore, there is growing evidence that ultrasound in labour may predict the outcome of instrumental vaginal delivery: a support to assess when an operative delivery is necessary. Several sonographic parameters have been proposed to evaluate the head station. According to the evidence, a spontaneous vaginal birth is more likely in the presence of an PAA of 120°; AOP> 140 °, an upward movement of the fetal head in the active phase of pushing, HPD<35mm, and HSD of 14mm. Furthermore, all ultrasound parameters studied so far, have always been measured with the woman in a supine position. While the biomechanics of childbirth with its mechanisms, together with maternal movement, promote fetal rotation and the adaptation of its diameters with those of the maternal pelvis, allowing to gain more room for the fetal descent. Moreover, in most of the studies on intrapartum ultrasound, the mobility of the pelvis has not been mentioned. AIM OF THE STUDY Primary to measure the variation of AoP, MLA, PAA, HSD and HPD, in the supine position and kneeling squat position in the same woman during the expulsion phase, in the resting step and during the push. Secondary to identify a relationship between the maternal birth position and the ultrasound parameter’s variation; to identify a relationship between the type of pelvis and different cut-offs of ultrasound parameters to identify a relationship between pelvis type and maternal outcome at delivery; to identify any new cut-offs of ultrasound parameters for the fetal occiput posterior position and finally to investigate maternal and neonatal outcomes. MATERIAL AND METHODS This study is designed as an randomized controlled, very low risk interventional, multicenter study enrolling pregnant women. The sample will be selected based on the inclusion criteria (pregnant women with singleton pregnancies, at term gestation, fetus in cephalic presentation, in the absence of factors hindering vaginal delivery) and exclusion criteria (complicated pregnancies that exclude vaginal birth, twin pregnancies, early pregnancy, joint diseases, autoimmune diseases that reduce joint mobility and women condition that exclude vaginal birth). Women will be enrolled before the labour at the clinic for evaluation of the perineum (3rd floor) or in the obstetrics ward (1st floor). In both cases will be collected demographic characteristics and will be done an assessment of the pelvis. During labour maternal characteristics and ultrasound iconography will be collected. Trans-abdominal and transperineal ultrasound will be performed. AoP, MLA, PAA, HSD, HPD, will be measured in the supine position and kneeling squat position in the same woman during the expulsion phase, in the resting step and during the push according to the RedCup randomization After delivery within 48hours, data about maternal and neonatal outcomes, will be collected. CONCLUSIONS The study proposal that will be implemented in the next 24 months is supposed to identify new criteria for the best obstetric and midwifery management (treatments in pregnancy, case-specific maternal positions, and obstetric procedures in labor) to promote fetal rotation, mobility of the maternal pelvis to avoid a caesarean section.

CONTESTO L'uso degli ultrasuoni è stato proposto per sostenere la semeiotica ostetrica durante il travaglio di pato. Secondo diversi studi, l'esame ecografico è più accurato e riproducibile dell'esame clinico nella diagnosi di posizione della testa fetale, della stazione fetale e della previsione dell'arresto del travaglio. Inoltre, ci sono prove crescenti che l’utilizzo dell’ecografia intra-partum possa predire l'esito del parto vaginale strumentale risultando in questo modo un supporto per valutare, quando è necessario, un eventuale parto operativo. Diversi parametri sonografici sono stati proposti per valutare la stazione principale. Secondo l'evidenza, un parto spontaneo vaginale è più probabile in presenza di un PAA di 120, AOP > 140, un movimento verso l'alto della testa fetale nella fase attiva di spinta, HPD < 35mm e HSD di 14mm. Inoltre, tutti i parametri ecografici studiati finora, sono sempre stati misurati con la donna in posizione supina. Mentre gli studi di biomeccanica del parto affermano come: il movimento materno promuove la rotazione fetale e l'adattamento dei diametri della pelvi materna con i reperi fetali, consentendo quindi di ottenere più spazio per la discesa fetale. Infine, nella maggior parte degli studi sull'ecografia intrapartum, la mobilità del bacino non è stata menzionata. SCOPO DELLO STUDIO Gli obiettivi del presente elaborato sono stati suddivisi in primari e secondari. L’obiettivo primario consiste nel: misurare la variazione di AoP, MLA, PAA, HSD e HPD* in posizione supina e posizione accovacciata in ginocchio nella stessa donna durante la fase di espulsione, di riposo e durante la spinta. Gli obiettivi secondari mirano ad: identificare una relazione tra la posizione materna e la variazione del parametro ecografico; identificare una relazione tra il tipo di bacino e diversi cut-off dei parametri ecografici; identificare una relazione tra il tipo di pelvi e l'esito materno al momento del parto; identificare eventuali nuovi cut-off dei parametri ecografici per la posizione occipito-posteriore fetale ed infine studiare gli esiti materni e neonatali. MATERIALE E METODI Questo studio è stato progettato come uno studio randomizzato controllato, a basso rischio interventistico. Il campione sarà selezionato in base ai criteri di inclusione (donne con gravidanze singole, a termine, con feto in presentazione cefalica, in assenza di fattori ostacolanti al parto vaginale) e criteri di esclusione (gravidanze complicate che escludono il parto vaginale, gravidanze gemellari, gravidanza pretermine, donne con malattie autoimmuni, patologie articolari che possono ridurre la mobilità articolare e tutte le condizioni che escludono il parto vaginale). Le gestanti verranno arruolate durante la gravidanza presso la Clinica Ostetrica negli ambulatori per la valutazione del perineo (3 º piano) e nel reparto ostetricia (1 º piano). In entrambi i casi verranno raccolte le caratteristiche demografiche e verrà effettuata una valutazione del bacino. Durante il parto verranno raccolte le caratteristiche materne e l'iconografia ecografica. In sala parto verrà eseguita l’ecografia transaddominale e transperineale dove verranno misurati Aop, MLA, PAA, HSD, HPD, in posizione supina e in posizione accovacciata in ginocchio nella stessa donna durante la fase di espulsione, di riposo e durante la spinta secondo la randomizzazione RedCup. I risultati raccolti verranno inseriti entro le 48 ore successive al parto nel sistema RedCup. CONCLUSIONI La proposta di studio che sarà attuata nei prossimi 24 mesi dovrebbe identificare nuovi criteri per la migliore gestione ostetrica (trattamenti in gravidanza, posizioni materne specifiche e procedure ostetriche nel travaglio) con l’obiettivo di promuovere la rotazione fetale, la mobilità della pelvi materna in modo da ridurre tagli cesarei evitabili.