Il defibrillatore sottocutaneo e l'assistenza ventricolare sinistra: una possibile strategia per il trattamento dell'insufficienza cardiaca refrattaria

Background>With an increasing population of patients with end-stage heart failure (HF), orthotopic heart transplantation (OHT)remains an important selective treatment option. The unbalance between organ donors and patients needing OHT led to an increase in waiting-list time; thus, the rate of left ventricular assist device (LVAD)implantation, as bridge to either transplant or destination therapy, has more than doubled over the last 10 years. In order to prevent arrhythmic death and to improve cardiac performance in those awaiting cardiac transplantation, cardiac implantable electronic devices (CIEDs), including transvenous implantable cardioverter defibrillator (TV-ICD) are recommended. Thus, both the population of patients with CIEDs/LVAD combination are destined to increase. The subcutaneous implantable cardioverter defibrillator(S-ICD) was developed as an alternative therapy to T-ICD system: it is a fully subcutaneous system without any transvenous or epicardial leads. The S-ICD system has the potential to decrease periprocedural implantation risks, eliminate the problem of difficult venous access, reduce endovascular mechanical stress, decrease the risk of systemic device-related infection. S-ICD could play an important clinical role in a significant portion of patients with HF. Purpose of the study>The aim of the study was to evaluate the outcome of patients with S-ICD who underwent LVAD implantation for the treatment of refractory HF and provide possible management strategies to avoid possible inappropriate shocks (IS). Methods>The study population of this retrospective multicentric investigation included 28 consecutive patients with heterogeneous cardiopathies (23 male; median, 45 [38-49] years) with severe systolic dysfunction and a S-ICD for the prevention of sudden cardiac death who underwent LVAD implantation for the treatment of refractory heart failure, between march 2015 and May 2023. Baseline clinical characteristics, technical device characteristics and interactions of LVAD with S-ICD due to electromagnetic interference (EMI) were collected. The composite primary end point of the study consisted of device-related complications and IS. Secondary end points included the individual components of the primary end point, death from any cause, appropriate ICD therapy, major adverse cardiac events, hospitalization for heart failure, heart transplantation. Results>18 patients(64%) had third-generation S-ICD (Emblem, A219, Boston Scientific) and the type of LVAD implanted was HeartMate III n=17, Heartware n=5, Jarvik 2000 n=5, Levitronix n=1. After LVAD implantation during a median follow-up of 8 months (range 3-30) in 19 patients (68%) interactions of LVAD with S-ICD due to EMI was recorded, leading to IS in 5 patients (18%). No device-related complications were reported. Because of loss of eligibility criteria, one patient underwent S-ICD extraction followed by a new TV-ICD implantation; in another patient the S-ICD has been switched off to avoid possible IS. Only chronic kidney disease was significantly associated with IS (p=0.043). There was no significant difference between patients who did and did not have IS with regard to other baseline clinical characteristics and technical S-ICD characteristics. During follow-up, 6 patients(21%) experienced appropriate shocks, 5 patients (18%) underwent heart transplantation and 7 patients (25%) died due to HF worsening. Mortality was not related to IS. Conclusions>In patients with S-ICD LVAD implantation can be performed effectively and safely, regardless of the surgery technique used.S-ICD in these patients represents an effective and safe strategy for the prevention of sudden cardiac death, limiting infections.EMI between the two devices is a very common phenomenon and is the basis of SIs, which occur mainly in the post-operative phase.Therefore a close collaboration between cardiac surgeon and electrophysiologist is necessary for the correct management of the patient

INTRODUZIONE>Considerando l’incremento di pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato, il trapianto cardiaco (TCO)rimane un’importante opzione di trattamento in pazienti selezionati. La discrepanza tra donatori e pazienti che necessitano di un cuore ha comportato un aumento dei tempi di attesa; per questo il tasso di impianti di assistenze meccaniche sinistre (LVAD) come ponte al trapianto e come terapia definitiva è raddoppiato negli ultimi 10 anni. L’impianto di defibrillatori impiantabili transvenosi (TV-ICD) è raccomandato per prevenire le aritmie potenzialmente fatali e per migliorare la performance cardiaca nei pazienti in lista di attesa per TCO. Si evince quindi che i pazienti con LVAD e contestualmente un defibrillatore sono destinati ad aumentare. Il defibrillatore impiantabile sottocutaneo (S-ICD) è stato sviluppato come alternativa al TV-ICD: dispositivo totalmente extravascolare senza elettrocateteri transvenosi o epicardici. Il S-ICD ha il potenziale di ridurre i rischi di impianto periprocedurale, eliminando i problemi legati all’accesso venoso, riducendo lo stress endovascolare e decrementando il rischio di infezioni; può giocare un ruolo importante in una significativa porzione di pazienti con scompenso cardiaco avanzato.OBIETTIVO DELLO STUDIO>L’obiettivo dello studio era quello di valutare l’outcome dei pazienti con S-ICD che sono andati incontro ad impianto di LVAD per il trattamento dello scompenso cardiaco refrattario e fornire possibili strategie di management per evitare possibili shock inappropriati (SI).MATERIALI E METODI>La popolazione di questo studio multicentrico retrospettivo coinvolgeva 28 pazienti consecutivi con cardiopatie eterogenee (23 maschi; mediana 45 [38-49] anni) con frazione di eiezione severamente ridotta, tutti portatori di S-ICD per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa che sono andati incontro a impianto di LVAD per il trattamento dello scompenso cardiaco avanzato, tra marzo 2015 e maggio 2023. L’end-point primario era un composito di SI e complicanze legate al defibrillatore. Gli end-points secondari includevano le componenti individuali dell’end-point primario, la morte per ogni causa, gli shock appropriati, gli eventi cardiaci avversi maggiori, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e il trapianto cardiaco. Risultati> 18 pazienti (64%) avevano un defibrillatore di terza generazione (Emblem, A219, Boston Scientific) mentre i modelli di LVAD erano HeartMate III n=17, Heartware n=5, Jarvik 2000 n=5, Levitronix n=1.Dopo l’impianto di LVAD, durante un follow-up di 7 mesi (range 1-23), in 19 pazienti (68%) è stata registrata un’interferenza elettromagnetica (IEM) fra LVAD e S-ICD, che ha comportato SI in 5 pazienti (18%). Non sono state riportate complicanze legate al device. A causa della perdita dei criteri di eleggibilità, un paziente è andato incontro a estrazione del S-ICD e successivo reimpianto di TV-ICD; in una paziente il S-ICD è stato disattivato per evitare possibili SI. Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative fra i pazienti che hanno avuto o meno SI rispetto alle caratteristiche cliniche di base e a quelle di impianto del S-ICD. Durante il follow-up, 6 pazienti (21%) hanno riportato shock appropriati,5 pazienti (18%) sono andati incontro a trapianto cardiaco e, infine, 7 pazienti (25%) sono morti a causa del peggioramento dello scompenso cardiaco. La mortalità non era correlata agli SI. CONCLUSIONI>Nei pazienti con S-ICD l’impianto di LVAD è realizzabile in maniera efficace e sicura. L’S-ICD si configura come una strategia di prevenzione della morte cardiaca improvvisa efficace e sicura, limitando le infezioni, che sono invece maggiormente associate al TV-ICD.L’IEM tra i 2 dispositivi è un fenomeno comune alla base di SI, soprattutto nella fase post-operatoria.È quindi necessaria una stretta collaborazione fra cardiochirurgo ed elettrofisiologo per il corretto management del paziente