Risultati a lungo termine del trapianto di pancreas: analisi di 250 casi in un unico centro

Background: pancreas transplantation is the only available option to ensure stable and lasting control of diabetes. However, it is a procedure restricted to a very small number of diabetic patients. Thus, the major indications to transplantation are the presence of an instable diabetes with difficult-to-manage glycemia along with severe complications such as hypoglycemia unawareness or ketoacidosis. The presence of advanced diabetic nephropathy with a GFR<20 ml/min or under dialysis treatment, coupled with the characteristics above is the indication to perform a simultaneous pancreas-kidney transplantation. Pancreas transplantation is a high-risk surgery still associated with high rate of complications, despite the progress of surgical technique over the years. To reduce surgery associated risks and to obtain a good graft survival rate, the selection of donors and recipients must be carefully done. Besides the immediate improvement of glycemia levels after transplantation, with all the benefits that comes out for the patient, it is important to consider that the patient will have to take a long-term immunosuppression therapy which is associated with risks, such as increased risk of infections and PTLD. Objective: The purpose of this study is to analyse 30 years activity of pancreas transplantation in a single center, underling which factors have impacted the most on the success of transplantation, which have been the main causes of graft loss and which are the long-term outcomes of pancreas transplantation. Materials and Methods: we collected data from 252 patients transplanted at the Kidney and Pancreas Transplant Surgery Unit at the Padua’s Hospital from the beginning of the center’s activity in 1991 to 2022. Patients have been split into two eras, one from 1991 to 2006 and the other from 2007 to 2022, to better compare any changes in technique, management and outcomes of transplant patients. Results: the number of transplantations performed in the whole period of time is 252. Out of all transplantations, 37% were performed in the first era of which 92.4% were SPK, 4.3% were PAK and 3.3% were PTA. In the second era the pancreas transplantations performed accounted for 63% of the total transplants of which 95% were SPK, 3% were PAK and 2% were PTA. Donors and recipients’ characteristics did not present many differences between the two eras as did post-surgical complications, except the need for postoperative transfusions (44% vs 71%). Among all transplants 96% were first transplants and 4% were retransplantations performed after pancreas graft loss in patients which underwent a primary SPK. The 1-year patient survival rate was 98% in both eras, above 90% at 5 years and above 80% at 10 years in both eras. The pancreas graft survival at 1 year was above 90% in both eras, above 85% at 5 years in both eras and between 73-78% at 10 years in both eras. The kidney graft, on the other hand, demonstrated a 1-year survival of 98% in both eras, above 93% at 5 years in both eras and reached 89% at 10 years in the 1991-2006 period. The factors which have shown to have the greatest effect on both patient and grafts survival were donor age and gender. Conclusions: the study demonstrated how the center's activity has increased over the years and that it has achieved both patient and grafts survival rates as the one found in literature. Early technical failure are still the main causes of pancreatic graft loss, in particular vascular graft thrombosis play a major role among the causes of explantation (13.5%). A reduction in rejection cases has been observed thanks to the introduction of induction therapy and the improvement of maintenance immunosuppressive therapy. It also emerges that appropriate selection of both donors and recipients remains crucial to allow the best possible outcomes.

Introduzione: il trapianto di pancreas rappresenta ad oggi la migliore soluzione per garantire uno stabile e duraturo controllo del diabete. Si tratta di un’opzione terapeutica limitata però ad un numero molto ristretto di pazienti. Infatti, solamente i pazienti con diabete mellito di tipo 1 con uno scarso controllo glicemico o severe complicanze possono essere candidati al trapianto. La presenza di una nefropatia diabetica avanzata con GFR <20 ml/min o in trattamento dialitico, associato a quanto detto precedentemente è l’indicazione ad eseguire il trapianto combinato rene-pancreas. La selezione dei pazienti candidabili al trapianto e dei relativi donatori deve essere effettuata accuratamente, sia per permettere di ridurre al minimo i rischi associati all’intervento chirurgico, ancora alti nonostante l’evoluzione della tecnica ma anche per limitare il più possibile la perdita dei graft. Bisogna inoltre considerare che il trapianto permette un rapido recupero di valori normali di glicemia, ma il paziente dovrà assumere una terapia immunosoppressiva a lungo termine che si associa a dei rischi, quali la maggior esposizione ad infezioni e lo sviluppo di neoplasie correlate all’immunosoppressione. Scopo della tesi: lo scopo dello studio consiste nell’analisi di 30 anni di attività di trapianti di pancreas in un unico centro, sottolineando quali sono i fattori che hanno inciso maggiormente sul successo del trapianto, quali sono state le principali cause di perdita dell’organo trapiantato e quali sono stati gli outcome a lungo termine del trapianto. Materiali e metodi: sono stati raccolti dati relativi a 252 pazienti trapiantati presso l’U.O.C. Chirurgia dei Trapianti di Rene e Pancreas dell’Azienda Ospedaliera di Padova dall’inizio dell’attività nel 1991 al 2022. I pazienti sono stati divisi in due ere (1991-2006 e 2007-2022) per poter meglio confrontare eventuali cambiamenti. Risultati: di 252 trapianti eseguiti, il 37% è stato effettuato nella prima era di cui il 92.4% erano SPK, il 4.3% PAK e il 3.3% PTA. Nella seconda era invece i pancreas eseguiti hanno rappresentato il 63% dei trapianti totali di cui il 95% SPK, il 3% PAK e il 2% PTA. I trapianti eseguiti sono nel 96% primi trapianti e in un 4% ritrapianti effettuati in seguito alla perdita di funzionalità del graft pancreatico. Le caratteristiche dei donatori e dei riceventi non hanno mostrato particolari differenze fra le due ere come anche le complicanze post-chirurgiche, ad eccezione della necessità di trasfusioni nel post-operatorio (44% vs 71%). La sopravvivenza ad 1 anno dei pazienti trapiantati è risultata del 98% in entrambe le ere, a 5 anni si è mantenuta superiore al 90% e a 10 anni superiore all’80% in entrambe le ere. Per quanto riguarda la sopravvivenza del graft pancreatico ad 1 anno è risultata superiore al 90% in entrambe le ere, a 5 anni superiore all’85% in entrambe le ere e a 10 anni fra il 73-78% nelle due ere. Il rene trapiantato invece ha dimostrato una sopravvivenza ad un 1 anno di almeno il 98% in entrambi i periodi, sopra al 93% a 5 anni in entrambe le ere e a 10 anni ha raggiunto l’89% nella periodo 1991-2006. Conclusioni: dalle analisi effettuate emerge che l’attività del centro è aumentata negli anni e che ha raggiunto tassi di sopravvivenza sia del paziente che degli organi, comparabili con quello che si risconta in letteratura. Le principali cause di perdita del graft pancreatico si confermano le complicanze post-chirurgiche e in particolare le trombosi vascolari del graft (13.5%). Grazie all’introduzione della terapia di induzione e al miglioramento della terapia immunosoppressiva di mantenimento è stato possibile osservare una riduzione dei casi di rigetto. Emerge inoltre che resta fondamentale l’adeguata selezione sia dei donatori che dei riceventi per permettere i migliori risultati possibili.