Impatto del design dello stent sul rischio di embolizzazione durante lo stenting carotideo (CAS)

Introduzione: Negli ultimi anni, la procedura di stenting carotideo (CAS), si è affermata come valida alternativa all’endoarterectomia carotidea, soprattutto per i pazienti ad alto rischio per la chirurgia open. Nonostante i progressi della tecnica utilizzata, e della terapia medica perioperatoria, la CAS risulta ancora gravata da un rischio non trascurabile di embolizzazione cerebrale. Tra i fattori impattanti il rischio di embolizzazione, il design dello stent carotideo potrebbe avere un ruolo significativo. In particolare, la larghezza delle maglie dello stent consente di distinguere tre principali categorie: stent a celle aperte (OCS), stent a celle chiuse (CCS) e micromesh stent (MMS). Scopo dello studio: Comparare il rischio embolico durante la CAS con diversi tipi di stent, utilizzando un’analisi quantitativa diretta sul materiale embolizzato raccolto sul filtro di protezione cerebrale. L’obiettivo secondario è valutare il tasso di complicanze neurologiche precoci (<30 giorni) utilizzando le diverse categorie di stent. Materiali e Metodi: E' stato condotto uno studio retrospettivo di tipo monocentrico, includendo i pazienti con stenosi carotidea >70% sottoposti a CAS tra il 2010 e il 2022. Solo i pazienti neurologicamente asintomatici sono stati inclusi nello studio. Gli stent sono classificabili secondo il loro design come stent micromesh (MMS, celle con superficie di 0,15-0,4 mm2), stent a celle aperte (OCS, celle con superficie compresa tra 5,9 e 11,2 mm2) e stent a celle chiuse (CCS, celle con superficie compresa tra 1,1 e 4,7 mm2). In tutti i pazienti inclusi nello studio è stato utilizzato un filtro distale come EPD. Al termine della procedura, il filtro è stato fissato in formalina e poi analizzato con uno stereomicroscopio. Il “carico embolico” del filtro (EFD load), definito come il rapporto tra l'area coperta dal materiale embolizzato e l'area totale della membrana del filtro, è stato quantificato e confrontato tra i diversi tipi di stent. I risultati sono stati stratificati in considerazione delle caratteristiche anatomiche della lesione carotidea trattata, ed è stata eseguita una regressione lineare per verificare i fattori preoperatori e procedurali associati ad EFD load. Sono state confrontate anche le complicanze neurologiche perioperatorie (30 giorni) di tipo TIA e ictus valutando contestualmente il lato di insorgenza della complicazione. Risultati:481 procedure CAS sono state eseguite per stenosi carotidea asintomatica; lo stent OC è stato utilizzato in 171 pazienti (35%), il CCS in 68 (14%), e il MMS in 242 (50%). La mortalità a 30 giorni è stata dello 0,2% (1 solo caso). Il tasso di ictus perioperatorio è stato dello 0,2%, senza differenze significative tra i tre gruppi. I filtri dei pazienti che ricevevano lo stent MM avevano maggiori probabilità di avere un filtro privo di materiale embolico (OCS: 30%, CCS: 13%, MMS: 41%; P<.001) e avevano un carico EFD inferiore (OCS: 9.1 14.5%, CCS: 7.9 14.0%, MMS: 5.0 9.1%; P<.001) rispetto ad altri tipi di stent. Dopo la stratificazione per caratteristiche della placca, si è evidenziato che lo stent MM ha avuto un carico EFD inferiore nei casi di placca ipoecogena (OCS: 13.4 9.9%, CCS: 10.9 8.7%, MMS: 6.5 13.1%; P<.001), lunghezza della placca>15 mm (OC, 10.2 15.3; CC, 8.6 12.4; MM, 8.2 13.6; P<.001) e lesione cerebrale ischemica asintomatica ipsilaterale preoperatoria (OCS: 12.9 16.8%, CCS: 8.7 19.5%, MMS: 5.4 9.7%; P<.001). Anche la regressione lineare multipla ha confermato che l'uso di MMS si associa a un carico EFD inferiore (P=.038). Conclusione: L’utilizzo di stent MM è associato a un tasso di embolizzazione e un carico EFD significativamente più basso rispetto ad OC e CC; questo risultato è dovuto ad una riduzione del carico embolico nel trattamento di lesioni maggiormente a rischio, quali quali placca ipoecogena, lunghezza della placca >15mm, ed evidenza di lesione cerebrale ischemica asintomatica preoperatoria.