Rigetto misto nel trapianto di cuore

Background. We recognized two most important types of rejection, cellular rejection and antibody mediated rejection. The new classification of ISHLT 2013 for antibody mediated rejection defined the another rejection entity, the mixed rejection (MR) as the coexistence of features of cellular and antibody mediated rejection in the same biopsy. The mixed rejection had a controversial definition for the clinical, immunological point of view and in addition the pathophysiology was not clear. Aim of the study. The aim of the study was to explore the clinical, pathological and immunological characteristics of mixed rejection heart tranplanted patients of our center. Moreover we characterized the anti-HLA antibodies of mixed rejection population and relationed them with graft damage. Methods. Eligible heart transplanted patients in Galluci center at Hospital-University of Padua between 2012- 2022 comprised all adults cases (>=18 years) with al least one EMB showed histological characteristic of mixed rejection. We collected 263 adult heart transplanted patients with 3328 EMBs , of these we selected 32 patients that showed at least one EMB with MR rejection . 495 monitoring EMBs collected during their follow up, of these 62 showed MR. For each patients we collected clinical data at the time of each biopsy, immunosuppressive therapy. For each biopsy we considered histological parameters for rejection, ACR (ISHLT 1990, 2005) and pAMR (ISHLT 2013). Moreover we collected pretransplant parameters such as PRA ( panel reactive antibodies) and coronary angiography performed in the first year after transplantation for CAV evaluation (Cardiac Allograft Vasculopathy). Statistical analysis. The clinical, pathological and immunological data were collected using eCFR (electronic Case Form Report) on the REDCap platform. We used Wilcoxon test for continuous variables. The univariable regression logistic and Robust Covariance Matrix Estimates were used for association of antibodies and outcome. Results. Incidence of MR in our population study was 1,86 % (62/3328 EMBs), mild cellular rejection was present in the majority of cases 28/62 (45,16%) and characterized by ACR grading 1R and pAMR 1 (I+), 13/62 (20,96%) with ACR grading 1R and pAMR 1 (H+). Most of the patients developed MR within the first year after transplantation 30/32 pts (93,75%), of these 12 /32 (37,5%) showed more the one EMBs positive for EMBs. In most of the cases anti-HLA antibodies DSA on serum at the time of biopsy were assessed 28/33 (84,85%). The distribution of detections on serum of anti-HLA antibodies showed 427/620 (69%) anti-HLA DSA class II and 193/620 (31%) class I. The correlation between histologic al features and anti-HLA antibodies has shown intravascular thrombosis (p<0.001), for pAMR (p<0.001), for grading of C4d (0=0.004), for microvascular inflammation (p=0.016), for microvasculopathy (0.025). Also the anti-HLA NDSA correlate with microvascular inflammation (p=0.039), grading of C4d (p<0.001). Conclusions. Our study showed that MR was a very rare type of rejection in heart transplanted patients and most of the pts with MR had anti-HLA DSA detectable on serum likewise humoral rejection. Microvascular inflammation and grading of C4d were the most important histological features on EMBs associated with antibodies. Thus MR was an overlap of both cellualr and humoral rejection, nevertheless humoral rejection predominated on pathophysiology of MR.

Introduzione. Le due principali tipologie di rigetto acuto nei pazienti cardiotrapiatati sono quello cellulare e quello anticorpo-mediato o umorale, ma ne esiste un terzo chiamato rigetto misto, in cui sono presenti contemporaneamente nella stessa biopsia le principali caratteristiche isto- e immunopatologiche dei due rigetti citati. Scopo dello studio. Lo scopo di questo studio è definire la prevalenza del rigetto misto nella popolazione del centro trapianti di cuore di Padova, definire le caratteristiche cliniche, patologiche ed immunologiche, con particolare attenzione alla correlazione tra lo sviluppo di anticorpi anti-HLA donatore-specifici e non donatore-specifici e il danno a carico del graft. Materiali e metodi. In questo studio monocentrico retrospettivo longitudinale sono stati reclutati tutti i pazienti che hanno subito un trapianto cardiaco a Padova dal 2012 al 2022 per un totale di 263 pazienti con 3328 biopsie di monitoraggio. Tra questi sono stati selezionati 32 pazienti con le loro 495 biopsie totali che nel corso del follow-up hanno sviluppato almeno un episodio di rigetto misto. Per ogni paziente, in corrispondenza delle 62 biopsie diagnostiche per rigetto misto, sono stati valutati i parametri ematochimici, microbiologici, la funzionalità renale, la terapia immunosoppressiva assunta, la Frazione d’eiezione e i parametri sierologici (dosaggio e caratterizzazione degli Ab anti-HLA e divisione in donatore-specifici e non donatore-specifici); sono inoltre stati valutati il panel-reactive antibody (PRA) pre-trapianto e il CAV grade dopo un anno dal trapianto. Di ogni biopsia sono state considerate le caratteristiche istologiche tipiche di rigetto e il grading ACR (ISHLT 1990 e 2004) e pAMR (ISHT 2013). Analisi statistica. La raccolta dei dati è stata effettuata mediante eCFR (electronic Case Form Report) sulla piattaforma REDCap. Per ciascun paziente sono state raccolte informazioni relative all’anagrafica, alle caratteristiche cliniche, bioptiche e anticorpali. Le variabili continue sono state descritte come mediane (range interquartile) e confrontate con il test di Wilcoxon. Per valutare l’associazione tra DSA e gli outcome di interesse è stato implementato un modello di regressione logistica univariabile, tenendo conto delle misure ripetute mediante Robust Covariance Matrix Estimates. Risultati. L’incidenza del rigetto misto è risultata dell’1.86% (62 biopsie su 3328). La maggior parte (28/62; 45,16%) è rappresentata da casi di rigetto misto lieve con grading ACR 1R e pAMR 1(I+). Anticorpi anti-HLA donatore specifici erano presenti in 28/33 (84,85%) rilevazioni di pazienti con rigetto misto. Analizzando la distribuzione delle rilevazioni degli anticorpi anti-HLA donatore-specifici si nota una maggioranza di anticorpi contro HLA di classe II (427/620; 69%). La valutazione delle caratteristiche bioptiche in correlazione con la positività agli anticorpi anti-HLA donatore-specifici ha rivelato una significatività statistica per il pAMR (p<0.001), per il grading C4d (p=0.004), per l’infiammazione microvascolare (p=0.025). Confrontando la presenza di soli anticorpi anti-HLA non donatore-specifici con i prelievi negativi per anticorpi anti-HLA e correlati con i parametri bioptici si è trovata una significatività per la presenza di trombosi (p<0.001), grading C4d (p<0.001), pAMR (p<0.001) e infiammazione microvascolare (p=0.039). Conclusioni. Il nostro studio ha mostrato che il rigetto misto è un evento raro nei pazienti trapiantati di cuore e che la maggior parte dei casi presentano anticorpi circolanti anti-HLA donatore specifici, similmente al rigetto umorale. Anche nel rigetto misto le alterazioni isto- e immunologiche che maggiormente si associano alla presenza di anticorpi sono grading del C4d e l’infiammazione microvascolare, definita come presenza di endotelialite e vasculite. Esiste dunque una sovrapposizione tra rigetto cellulare ed umorale, ma predomina l’umorale.