L'anestesia nell'ictus ischemico acuto: confronto tra modalità manuale e modalità a target controllato

Study Background: Mechanical endovascular thrombectomy (EMT) has become the gold standard of therapy for the management of acute ischemic stroke (AIS) in patients with great vessel occlusion. The number of patients undergoing this procedure according to international guidelines is growing exponentially, with the main aim of improving the neurological outcome. The anesthetic technique necessary for the correct execution of the procedure can influence the clinical outcome, although there are not yet conclusive results in this regard. The studies focused on two potential anesthetic management choices: conscious sedation (CS) or general anesthesia (GA) with the need for endotracheal intubation. In the first meta-analyses of the literature, the results seemed to favor CS, vice versa the most recent data do not show any difference in terms of neurological outcome or even indicate GA as the best choice in terms of outcome. The main advantage of GA is related to the better immobility of the intraprocedural patient, associated with better pain control and greater airway protection. The disadvantages of GA, on the other hand, concern the possible delay in the start of the EMT procedure, and the possible post-GA induction hypotension, which could cause cerebral hypoperfusion. Objectives: The primary objective of the study is to evaluate whether there is a difference in terms of intraprocedural hemodynamic stability in AIS undergoing EMT depending on the type of anesthesia used. Secondary objectives are to evaluate long-term neurological outcome, up to three months after the acute event. Materials and Methods: The study was designed as a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. In all participating centers, all patients who meet the inclusion/exclusion criteria will be consecutively enrolled and randomized for EMT. From the arrival in the AGF room, data collection will begin which will last for the entire duration of hospitalization and will end with the evaluation of the mRS and mortality at 3 months after the AIS. The study will end three months after enrollment and upon reaching the sample size (224 patients). The expected duration is 2 years. The recruited patients will be assigned with equal probability to one of the two techniques, with centralized randomization in blocks and permuted by centre, in order to guarantee an equitable distribution and to make treatment assignment unpredictable. The treatments in each of the two groups are superimposable on anesthetic strategies currently in use, with reference to dosages, routes of administration and monitoring. After assigning the patient to one of the two study arms, standardized general anesthesia induction will be performed for both cases. In the post-procedural period, 24-hour, 7-day, or discharge NIHSS, ICU/SU length of stay, mRS, and three-month mortality will be recorded. Discussion: The data currently collected are insufficient to determine the superiority in terms of outcome of one anesthetic technique over the other. The design of the study aims to minimize the risk of bias in the results obtained with a standardized pharmacological protocol: in previous studies, we believe that the wide variability of anesthetic drugs used in patients undergoing GA created a bias in the interpretation of the results by attributing to general anesthesia pejora

Presupposti dello studio: La trombectomia endovascolare meccanica (EMT) è diventata il gold standard terapeutico per la gestione dello stroke ischemico acuto (AIS) nei pazienti con occlusione dei grossi vasi. Il numero di pazienti che vengono sottoposti a tale procedura secondo le linee guida internazionali sta crescendo esponenzialmente, con lo scopo principale di migliorare l’outcome neurologico. La tecnica di anestesia necessaria per il corretto svolgimento della procedura può influire sull’esito clinico, pur non essendoci ancora risultati conclusivi in merito. Gli studi si sono concentrati su due potenziali scelte di gestione anestesiologica: la sedazione cosciente (CS) o l’anestesia generale (GA) con necessità di intubazione endotracheale. Nelle prime metanalisi della letteratura i risultati sembravano favorire la CS, viceversa i dati più recenti non evidenziano alcuna differenza in termini di outcome neurologico o addirittura indicano la GA come migliore scelta in termini di outcome. Il principale vantaggio della GA è legato alla migliore immobilità del paziente intra-procedurale, associato ad un miglior controllo del dolore e ad una maggiore protezione delle vie aeree. Gli svantaggi della GA riguardano invece il possibile ritardo nell’inizio della procedura di EMT, e la possibile ipotensione post induzione di GA potenziale causa di ipoperfusione cerebrale. L’utilizzo della tecnica TCI permette un controllo più fine dei dosaggi di farmaco somministrati rispetto all’infusione endovenosa tradizionale (MCI), evitando quindi sovra e sotto dosaggi: la conduzione della GA in TCI per i pazienti con AIS da sottoporre a EMT potrebbe limitare gli svantaggi emodinamici della GA, mantenendo tutti i vantaggi precedentemente elencati. Attualmente in letteratura non sono disponibili studi di confronto tra TCI e MCI nella gestione di pazienti con AIS da sottoporre a EMT. Ci proponiamo quindi di confrontare la GA convenzionale con la GA in TCI sia in termini di stabilità emodinamica intraprocedurale, sia in termini di outcome a lungo termine. Obiettivi: l’obiettivo primario dello studio è valutare se esiste una differenza in termini di stabilità emodinamica intraprocedurale negli AIS da sottoporre a EMT a seconda del tipo di anestesia utilizzata. Gli obiettivi secondari sono quelli di valutare l’outcome neurologico a lungo termine, fino a tre mesi dall’evento acuto. Materiali e metodi: Lo studio è stato disegnato come studio prospettico, multicentrico, randomizzato, controllato. In tutti i centri aderenti allo studio verranno arruolati consecutivamente e randomizzati tutti i pazienti da sottoporre a EMT che rispettano i criteri di inclusione/esclusione. Dall’arrivo in sala AGF si comincerà la raccolta dati che durerà per tutta la durata della degenza e terminerà con la valutazione del mRS e della mortalità a 3 mesi dopo l’AIS. Lo studio terminerà dopo tre mesi dall’arruolamento e al raggiungimento della numerosità campionaria (224 pazienti). La durata prevista è di 2 anni. Nel periodo post-procedurale verranno registrati NIHSS a 24 ore, 7 giorni o alla dimissione, durata del ricovero in ICU/SU, mRS e mortalità a tre mesi. Discussione: I dati raccolti attualmente sono insufficienti per determinare la superiorità in termini di outcome di una tecnica anestesiologica rispetto all’altra. Il disegno dello studio prevede di minimizzare il rischio di bias nei risultati