Time is brain: applicazione di un nuovo modello organizzativo dell'ictus dal territorio alla stroke unit

BACKGROUND According to European guidelines (European Stroke Organization), hospital facilities involved in the care of stroke patients must provide, when indicated, thrombolysis treatment within 60 minutes of entry to the H.P. and bring the patient to the angiography room for thrombectomy to be performed within 120 minutes. These standards depend not only on the responsiveness of the professionals involved, but also on logistical and organizational limitations of hospital facilities. As of June 2022, a new diagnostic, therapeutic and care pathway (PDTA) for the management of the patient with ischemic stroke is in force in the Azienda Ospedaliera di Padova in order to comply with international guidelines, overcoming the logistical and organizational complexity of our Hospital, adopting pre-notification from the territory to the PS of the stroke code and pre-alerting all the actors involved in the management of the cerebrovascular emergency. We compared the monitoring period from the adoption of the PDTA (June-December 2022) to the same period in the previous year. MATERIALS AND METHODS Patients' demographic and clinical characteristics ( onset and discharge NIHSS score, pre-event and 3-month mRS scale score), pathway parameters, i.e., time of entry to the PS (door) and time of CT (door to CT), thrombolysis (door to needle), femoral puncture (door to groin), recanalization (door to reperfusion) were assessed. We also evaluated mortality and incidence of complications such as intracranial hemorrhage. Finally, the predictive ability of clinical and pathway variables in influencing outcome, understood as both survival and residual disability, was analyzed. RESULTS The number of patients in the recruited group in 2021 was 62, that in 2022 was 127. Both groups were comparable in demographic characteristics, pre-event mRS score, and stroke rate from LVO; the initial NIHSS score was statistically lower in 2022 (p<0.001). In 2022, a significant decrease in all times under analysis resulted (Door to CT -27%, Door to Needle -38%, Door to Groin -10%, Door to Reperfusion -17%), statistically significant for every parameter ( p<0,001) but Door to TC (p=0.293).In 2022, there was significant improvement in functional outcomes both at discharge and at 3 months : in 2021, 35% of those had a 0-1 mRS score at 3 months and 53% had a 0-2 mRS score, in 2022 58% and 69% of patients, respectively (p=0.007 for mRS 0-1 and p=0.059 for mRS 0-2). Mortality decreased from 24% in 2021 to 12% in 2022. There were no significant differences in incidence of symptomatic and nonsymptomatic brain hemorrhage. The NIHSS score predicted functional outcome. DISCUSSION Based on our analysis, the adoption of PDTA achieved a significant reduction in the time to diagnosis and treatment of acute ischemic stroke, and an increase in the number of treatments, at a reduction in mortality and functional outcomes at 3 months. This finding can be justified by the greater number of patients who are candidates for treatment and the earliness of PS and neurological evaluation compared with onset.

BACKGROUND Secondo le linee guida europee (European Stroke Organization) le strutture ospedaliere coinvolte nella cura dei pazienti affetti da ictus devono fornire, quando indicato, il trattamento con trombolisi entro 60 minuti dall’ingresso in P.S. e portare il paziente in sala angiografica per l’esecuzione della trombectomia entro 120 minuti. Questi standard non dipendono solo dalla capacità di risposta dei professionisti coinvolti, ma anche da limiti logistici e organizzativi delle strutture ospedaliere. Da giugno 2022 in Azienda Ospedaliera di Padova è in vigore un nuovo percorso diagnostico, terapeutico assistenziale (PDTA) per la gestione del paziente con ictus ischemico al fine di rispettare le linee guida internazionali, superando la complessità logistica e organizzativa del nostro Ospedale, adottando la prenotifica dal territorio al PS del codice ictus e la preallerta di tutti gli attori coinvolti nella gestione dell’emergenza cerebrovascolare. Abbiamo confrontato il periodo di monitoraggio dall’adozione del PDTA (giugno-dicembre 2022) allo stesso periodo dell’anno precedente. MATERIALI E METODI Sono state valutate le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti ( punteggio di NIHSS d’esordio e alla dimissione, della scala mRS pre-evento e a 3 mesi), i parametri di percorso, ovvero l’orario di entrata in PS (door) e l’orario della TC (door to TC), della trombolisi (door to needle), della puntura femorale (door to groin), della ricanalizzazione (door to reperfusion). Abbiamo inoltre valutato la mortalità e l’incidenza di complicanze quali emorragie intracraniche. Infine, è stata analizzata la capacità predittiva delle variabili cliniche e di percorso nell’influenzare l’outcome, inteso sia come sopravvivenza che come disabilità residua. RISULTATI Il numero dei pazienti nel gruppo reclutato nel 2021 è stato 62, quello del 2022 è stato 127. Entrambi i gruppi sono risultati comparabili per caratteristiche demografiche, punteggio mRS pre evento e percentuale di ictus da LVO, il punteggio NIHSS all’esordio è risultato statisticamente più basso nel 2022 (p<0.001). Nel 2022 è risultata una diminuzione di tutti i tempi in analisi (Door to TC -27%, Door to Needle -38%, Door to Groin -10%, Door to Reperfusion -17%), statisticamente significativa per tutte le variabili (p<0.001) ad eccezione del Door to TC (p=0.293). Nel 2022 è risultato un miglioramento statisticamente significativo degli outcomes funzionali sia alla dimissione che a 3 mesi : nel 2021 il 35% dei aveva un punteggio mRS 0-1 (outcome ottimo) a 3 mesi e il 53% un mRS 0-2 (outcome buono), nel 2022 rispettivamente il 58% e il 69% dei pazienti (p=0.007 per l’outcome ottimo e p=0.059 per l’outcome buono) . La mortalità è passata dal 24% nel 2021 al 12% nel 2022. Non ci sono differenze significative in termini di incidenza di emorragie cerebrali sintomatiche e non sintomatiche. Il punteggio NIHSS prediceva l’outcome funzionale. DISCUSSIONE In base alla nostra analisi, l’adozione del PDTA ha ottenuto una riduzione significativa nei tempi di diagnosi e trattamento dell’ictus ischemico acuto, e un aumento del numero dei trattamenti, ad una riduzione della mortalità e degli outcome funzionali a 3 mesi. Tale dato può essere giustificato dal maggior numero dei pazienti candidati a trattamento e dalla precocità della valutazione in PS e neurologica rispetto all’esordio.