Termoablazione con microonde nel trattamento delle metastasi centimetriche epatiche da tumore del colon-retto: uno studio retrospettivo

Background: There are many available therapies for colorectal liver metastases (CRLM): the current standard of care is represented by resection, when feasible, associated with chemotherapy. Systemic chemotherapy in pre-operative regimen can be used also in resectable cases for downstaging. Although the radiological response is a favorable prognostic factor, complete shrinkage of CRLM, known as disappearing liver metastases (DLM), presents a therapeutic dilemma: DLM is not necessarily equal to cure, and when resected, pathological examination reveals in more than 80% of patients a variable percentage of the tumor as residual disease or early recurrence in situ. Surgical microwave ablation (MWA), combined with systemic chemotherapy and surgical resection, is an accepted treatment for CRLM, but there is no consensus regarding the optimal timing of the surgical treatment relative to systemic therapy. Aim of the study: The purpose of the study is to assess if upfront minimally invasive liver surgery (laparoscopic resection and/or microwave ablation) prior to systemic chemotherapy has the same efficacy and safety, compared with post-chemotherapy surgery, in the treatment of patients with colorectal liver oligometastases. to assure quick addressing at the medical therapy and avoid the disappearing liver metastases phenomenon. As primary endpoint we want to compare disease-free survival (DFS) for patients with CRLM undergoing upfront minimally invasive liver surgery versus upfront systemic chemotherapy, as secondary endpoint we want to evaluate factors affecting recurrence between the two groups, assess overall survival (OS) and prognostic factors associated with survival. Materials and Methods: Patients with oligometastatic resectable CRLM (less then 5 lesions not greater than 3cm) diagnosed between 2010-2022 were retrospectively analyzed. Variables included patient demographics, anamnestic, primary colorectal cancer and CRLM, operational characteristics, chemotherapy, and complication. Statistical analysis with a propensity score matching was performed to identify DSF, OS and associated factors. Results: Of 131 patients, 80 patients receive chemotherapy prior surgery and 51 patients received surgery ad first treatment. The surgery-first group showed a significatively lower hepatic-recurrence rate (41% vs 61%, p=0,04), with no significant differences in term of DSF (p=0,64) or OS (p=0,15). The median number of metastases at the intraoperative staging compared to the number of metastases at the CRLM diagnosis shows a reduction (3 vs 2) in the chemotherapy-first group, confirming the Disappearing Liver Metastases phenomenon. Characteristics highly linked with DFS were Radiological Tumor Burden, more than one metastasis, and KRAS status; while characteristic associated with OS are presence of hepatic or extrahepatic recurrence, disease-free interval, nodal involvement of the primary tumor ad the disease-free interval. Conclusions: This work shows that upfront resection and/or ablation in the treatment of resectable and oligometastatic CRLM is associated with lower incidence of hepatic recurrence, prevents the DLM phenomenon and is an equivalent treatment in terms of OS and DSF compared to pre-operative chemotherapy. Further prospective trials are necessaries to evaluate the clinical implications.

Presupposti dello studio: le opzioni terapeutiche per le metastasi epatiche da tumore del colon-retto (CRLM) sono molteplici: l’attuale standard è rappresentato dalla resezione, ove fattibile, associata alla chemioterapia. La chemioterapia sistemica pre-operatoria può essere utilizzata anche in casi di malattia resecabile per la riduzione del volume del tumore. Sebbene la risposta radiologica sia un fattore prognostico positivo, la scomparsa delle CRLM, conosciuta come Disappearing Liver Metastases (DLM), costituisce un dilemma terapeutico: infatti le DLM non sono equivalenti alla cura e, se resecate, l’esame anatomopatologico evidenzia che più dell’80% dei pazienti presentano residuo di malattia o ricorrenza precoce in situ. La termoablazione con microonde (MWA), in associazione con la chemioterapia sistemica e la resezione chirurgica, è un trattamento accettato per le CRLM, ma manca un consenso circa il tempismo ottimale della chirurgia in relazione alla chemioterapia. Scopo dello studio: Lo scopo dello studio è valutare se una chirurgia mininvasiva (resezione laparoscopica e/o MWA) anticipata rispetto alla chemioterapia sistemica presenta la stessa efficacia e sicurezza della chemioterapia seguita da resezione nel trattamento dei pazienti con CRLM oligometastatici, per assicurare un rapido indirizzamento alla chemioterapia ed evitare il fenomeno delle DLM. L’obiettivo primario è il confronto della sopravvivenza libera da malattia (DSF) tra i pazienti che eseguono una chirurgia anticipata rispetto a quelli a cui viene somministrata una chemioterapia pre-operatoria, mentre l’obiettivo secondario è la valutazione dei fattori che influenzano la ricorrenza tra i due gruppi e il confronto della sopravvivenza globale (OS) e i fattori ad essa associati. Materiali e metodi: I pazienti con CRLM resecabili e oligometastatici (meno di 5 lesioni, diametro massimo 3cm) diagnosticate tra il 2010 e il 2022 sono stati analizzati retrospettivamente. Le variabili incluse sono quelle demografiche, anamnestiche, relative al tumore primitivo colico, alle CRLM, al trattamento chirurgico e chemioterapico e alle complicanze. È stata eseguita un’analisi statistica con propensity score matching per indentificare DFS, OS e fattori associati. Risultati: Di 131 pazienti, 80 hanno ricevuto una chemioterapia pre-operatoria e 51 hanno eseguito la chirurgia come primo trattamento. Il gruppo chirurgico ha mostrato un tasso di ricorrenza epatica statisticamente inferiore (41% vs 61%, p=0,04), senza tuttavia differenze significative in termini di DFS (p=0,64) e OS (p=0,15). Il numero mediano di lesioni epatiche riscontrate allo staging intraoperatorio paragonato al numero di metastasi che erano presenti alla diagnosi vede una riduzione mediana di 1 metastasi (3 vs 2) nel gruppo chemioterapico, il che conferma il fenomeno delle DLM. Le caratteristiche che si associano alla DFS sono il Radiological Tumor Burden, il numero di metastasi >1 e lo stato mutazionale di KRAS; mentre le caratteristiche che si associano all’OS sono la presenza di ricorrenza epatica o extraepatica, il tempo libero da malattia, le complicanze post-operatorie e il coinvolgimento nodale del tumore primitivo. Conclusione: Il presente lavoro dimostra che la chirurgia resettiva e/o ablativa anticipata rispetto alla chemioterapia nel trattamento di pazienti con CRLM resecabili è un’opzione che si associa a una minore recidiva epatica, consente di prevenire il fenomeno delle DLM ed è equivalente in termini di DFS e OS alla chemioterapia pre-operatoria. Ulteriori studi prospettici randomizzati saranno necessari per meglio valutare le implicazioni cliniche.