Insorgenza dell'epatocarcinoma nei pazienti con cirrosi epatica: impatto sull'evoluzione clinica della malattia.

Background: Primary liver cancer is the sixth most commonly diagnosed cancer and the third leading cause of cancer death worldwide. The large majority of HCC (hepatocellular carcinoma) cases occur in the setting of chronic liver disease, with cirrhosis being the underlying disease in 80-90% of patients with primary liver cancer in most countries. Up until now, HCC has never been considered a marker of liver cirrhosis decompensation. However, the increasing incidence and mortality of hepatocellular carcinoma in North America and several European regions give rise to the need to investigate the impact of HCC on the development of liver cirrhosis complications, which represent a prognostic watershed for cirrhotic patients. Study aim: The aim of our study is to examine impact of HCC on the development of cirrhosis complications. In particular, we investigated the role of HCC in the occurrence of ascites and refractory ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome, hepatic encephalopathy, and portal hypertension-related bleeding. Material & Methods: We performed a retrospective observational study including 876 patients affected by cirrhosis, referred to a single center (University Hospital of Padua). Of which, 258 are also affected by hepatocellular carcinoma, and the other 618 are not. Patients were monitored through a semiannual follow-up to assess the occurrence of liver cirrhosis complications until death or until the date of liver transplantation. In the absence of these two events, patients were followed up to December 31, 2022, or - in the case of dropout - up till the date of the last outpatient visit. Clinical data and information were collected between January 2000 and December 2022, with a median follow-up time of 33 months. Clinical and laboratory data were available for all patients and allowed us to divide the study population in relation to: Child-Pugh classification, presence or absence of previous cirrhosis decompensation, and treatment of hepatocellular carcinoma. This division enabled us to study HCC’s impact in each of these subcategories. Results: patients with HCC had a higher risk of developing ascites (HR=2,78), refractory ascites (HR=3,73), hepatic encephalopathy (HR=1,70) and portal hypertension-related bleeding (HR=1,78). However, there was no statistically significant difference (p-value >0,05) regarding the development of spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome. Hepatocellular carcinoma impacted the development of complications in both, patients with compensated disease - i.e., those classified as Child A (HR=3,04) - and patients with previously decompensated disease (HR=1,93). The analysis performed among patients with hepatocellular carcinoma demonstrated that treated patients had fewer complications (HR=055) and a lower risk of mortality (HR=0,21) compared to untreated patients, who had such advanced disease that no therapeutic approach was possible. Conclusions: It has been proven that HCC serves as a significant marker for the development of cirrhosis decompensation in patients with both, compensated and previously decompensated disease. The treatment of hepatocellular carcinoma appears to fulfill a pivotal role not only in tumor management but in controlling the development of more severe and/or less treatable cirrhosis complications.

Presupposti dello studio: i tumori del fegato sono la terza causa più comune di morte dovuta a neoplasia e occupano il sesto posto per incidenza. La cirrosi epatica è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di epatocarcinoma (HCC), indipendentemente dall’eziologia: nell’80-90% dei casi l’HCC insorge su una sottostante cirrosi. Finora tale neoplasia non è mai stata considerata un marker di scompenso della malattia epatica; tuttavia, vista la sua crescente rilevanza in termini di incidenza e di mortalità in numerosi Paesi europei e in Nord America, appare fondamentale chiedersi se l’HCC abbia un impatto sullo sviluppo di complicanze della cirrosi epatica, la cui comparsa rappresenta un vero e proprio spartiacque prognostico per i pazienti affetti da cirrosi epatica. Scopo dello studio: lo scopo del nostro studio è quello di indagare quale sia l’impatto dell’HCC sullo sviluppo delle complicanze della cirrosi epatica, in particolare sullo sviluppo di scompenso ascitico e ascite refrattaria, peritonite batterica spontanea (PBS), sindrome epato-renale (HRS), encefalopatia epatica ed emorragie digestive legate all’ipertensione portale. Materiali e metodi: la popolazione in esame si compone di 876 pazienti con cirrosi epatica afferenti ad un singolo centro (Azienda Ospedale-Università di Padova), dei quali 258 affetti da HCC e 618 privi di HCC. Questi pazienti sono stati monitorati attraverso un follow-up semestrale per valutare la comparsa di complicanze della cirrosi fino alla data del decesso o del trapianto di fegato o, in assenza di uno di questi due eventi, fino al 31 dicembre 2022 o fino alla data dell’ultimo controllo ambulatoriale (in caso di interruzione del follow-up). La raccolta dei dati e delle informazioni cliniche è avvenuta in un periodo compreso tra gennaio 2000 e dicembre 2022, con tempo mediano di follow-up di 33 mesi. La disponibilità di dati clinici e laboratoristici all’inclusione ci ha permesso di suddividere la popolazione in esame in base alla classificazione di Child-Pugh, allo sviluppo di complicanze della cirrosi prima dell’inclusione e al trattamento dell’HCC, consentendoci di studiare l’impatto dell’HCC in ciascuna di queste sottocategorie. Risultati: i pazienti affetti da HCC hanno un rischio maggiore di sviluppare scompenso ascitico (HR=2,78), ascite refrattaria (HR=3,73), encefalopatia epatica (HR=1,70) ed emorragie digestive correlate all’ipertensione portale (HR=1,78), mentre non risulta esserci una differenza statisticamente significativa (p-value >0,05) per quanto riguarda lo sviluppo di PBS e di HRS. L’HCC ha un impatto sullo sviluppo di complicanze sia nei pazienti con malattia compensata, ovvero nei pazienti con Child-Pugh A (HR=3,04), sia nei pazienti con malattia precedentemente scompensata (HR=1,93). L’analisi eseguita tra i soli pazienti con HCC mostra che i pazienti trattati sviluppano meno complicanze (HR=0,55) e hanno un minore rischio di mortalità (HR=0,21) rispetto ai pazienti non trattati, i quali hanno una malattia tanto avanzata da non permettere alcun approccio terapeutico. Conclusioni: l’HCC ha dimostrato un notevole impatto sull’evoluzione clinica della cirrosi epatica, rivelandosi un importante fattore predisponente per lo sviluppo di complicanze sia nei pazienti con malattia compensata, sia nei pazienti con pregressi episodi di scompenso di malattia. Il trattamento dell’HCC sembra avere un’importanza centrale non solo nella gestione del tumore, ma anche, indirettamente, nel controllo dello sviluppo di complicanze della cirrosi più severe e/o meno trattabili.