Il linfonodo sentinella nella chirurgia oncologica dei piccoli animali: conoscenze attuali e apporto casistico

The aim of this thesis is to present the new concept of the sentinel lymph node (SLN), its application in cancer surgery and the techniques used to search for it. During a neoplastic pathology, the sentinel lymph node is the first lymph node to be reached by any metastatic cell from the primary tumour. However, also due to neoplastic lymph angiogenesis, the SLN does not always correspond to the lymph node that is anatomically closer to it (regional lymph node), as also seen in the clinical cases presented here. This new concept has radically changed the approach of veterinary oncologists and surgeons regarding tumour staging, surgery and above all has changed the prognosis of these animals, since the search for the SLN has allowed a better and earlier recognition of the present metastases and consequently made it possible to remove specific suspicious lymph nodes, in contrast to what was previously carried out. The best technique to confirm the actual presence of neoplastic infiltration at the lymph node level is to subject the samples taken during the lymphadenectomy to histopathological examination, since palpation alone does not give us much information and cytological examination may give false negatives, especially for certain types of tumours. Various mapping techniques have been developed to search for the SLN, and in this thesis, both preoperative methods such as indirect radiographic lymphography, CT lymphography, planar lymphoscintigraphy and CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound) lymphography, and intraoperative methods such as searching with the use of a gamma camera or methylene blue and searching with NIR (Near InfraRed) imaging are explored. An in-depth analysis of the present literature showed that the best techniques for SLN detection were the combination of intraoperative lymphoscintigraphy and methylene blue (SLN detection rate of 91.1% to 100%), and as independent techniques, CEUS lymphography and NIR imaging achieved particularly reliable results (SLN detection rates of > 95%). Nevertheless, it is possible to raise sentinel lymph node detection rates by combining two different techniques, as it was done during the clinical case study presented here where indirect radiographic lymphography and intraoperative use of methylene blue were combined. Further studies are needed, enrolling more and more patients in order to confirm or modify the data collected so far, although this should go hand in hand with the interest and willingness of veterinarians, even outside the major diagnostic centers, to implement sentinel lymph node research and make it a routine procedure in veterinary surgical oncology.

Lo scopo di questa tesi è presentare il nuovo concetto di linfonodo sentinella (SLN), la sua applicazione in chirurgia oncologica e le tecniche messe in atto per la sua ricerca. Nel corso di una patologia neoplastica, il linfonodo sentinella è il primo linfonodo a essere raggiunto dalle eventuali cellule metastatiche derivanti dal tumore primario. Tuttavia, complice anche la linfangiogenesi neoplastica, non sempre il SLN corrisponde al linfonodo più vicino anatomicamente al tumore (linfonodo regionale), come riscontrato anche nei casi clinici qui presentati. Questo nuovo concetto ha cambiato radicalmente l’approccio degli oncologi e dei chirurghi veterinari riguardo la stadiazione tumorale, l’intervento chirurgico e soprattutto ha modificato la prognosi di questi animali dato che la ricerca del linfonodo sentinella ha consentito un riconoscimento migliore e precoce delle metastasi presenti e di conseguenza ha reso possibile la rimozione di specifici linfonodi sospetti al contrario di quanto veniva effettuato in precedenza. La tecnica migliore per confermare l’effettiva presenza di infiltrazione neoplastica a livello linfonodale è sottoporre i campioni prelevati durante la linfadenectomia a un esame istopatologico, visto che la sola palpazione non fornisce informazioni specifiche e l’esame citologico può dare falsi negativi soprattutto per alcuni tipi di tumore. Per la ricerca dei SLN sono state sviluppate varie tecniche di mappatura e in questa tesi vengono approfondite sia delle metodiche preoperatorie, come la linfografia radiografica indiretta, la linfografia TC, la linfoscintigrafia planare e la linfografia con CEUS (Contrast-Enhanced UltraSound), sia intraoperatorie come la ricerca con l’utilizzo di una gamma camera o il blu di metilene e la ricerca con l’imaging NIR (Near InfraRed). Da un’analisi approfondita della letteratura presente, le migliori tecniche per la ricerca dei SLN sono risultate essere l’associazione tra linfoscintigrafia intraoperatoria e blu di metilene (tasso di rilevamento dei SLN dal 91,1% al 100%), invece come tecnica indipendente la linfografia CEUS e la ricerca con imaging NIR hanno ottenuto degli ottimi risultati (tasso di rilevamento dei SLN > 95%). Nonostante ciò, è possibile alzare le percentuali di rilevamento associando due tecniche diverse, come è stato effettuato durante lo studio dei casi clinici qui presentati dove sono state associate la linfografia radiografica indiretta e l’utilizzo intraoperatorio del blu di metilene. Per confermare o modificare i dati finora raccolti sono necessari ulteriori studi che possano arruolare un numero sempre maggiore di pazienti, anche se questo dovrebbe andare di pari passo con l’interesse e la volontà dei veterinari, anche fuori dai maggiori centri diagnostici, ad attuare la ricerca dei linfonodi sentinella e a farla diventare una procedura di routine in chirurgia oncologica veterinaria.