FARMACI LASA - CAUSE DI ERRORE E SOLUZIONI PER LA PRATICA: REVISIONE DELLA LETTERATURA

Background I farmaci LASA (look-Alike/sound-Alike) sono tutti quei farmaci che possono essere scambiati con altri per l’aspetto simile delle confezioni e/o la somiglianza grafica e/o fonetica del nome. Questi medicinali possono facilmente indurre il professionista sanitario a compiere un errore terapeutico durante l’intera gestione del farmaco, rischiando di mettere in pericolo i pazienti che ha in carico. Obiettivo della ricerca Lo scopo dell’elaborato innanzitutto è quello di identificare i fattori di rischio che possono portare l’infermiere a commettere un errore durante la somministrazione di farmaci LASA e di conseguenza mettere a disposizione dei sistemi di prevenzione utili per i possibili eventi avversi a cui un professionista sanitario potrebbe incorrere. Materiali e metodi Per svolgere la ricerca bibliografica sono stati utilizzati la banca dati biomedica “Pubmed”, il sito del “Ministero della Salute” e “dell’Agenzia Italiana del Farmaco” (AIFA), il libro “L’errore Umano” di James T. Reason e del materiale scolastico. Sono state create 9 stringhe di ricerca ed in ognuna di queste sono ricorrenti le seguenti parole chiave: medication errors, look alike/sound alike, patient safety, medicines safety, LASA, Tall Man, medicines labeling, medication, similarity; i limiti impostati sono “Ultimi 20 anni” e “Free Full text”. La prima ricerca sulla banca dati ha prodotto 715 risultati e, dopo una prima lettura, solo 133 di questi sono stati considerati pertinenti, sono stati poi eliminati i doppioni giungendo ad un totale di 34 articoli per poi eliminarne altri 15 perché ritenuti non inerenti all’argomento. Gli studi effettivamente inclusi nella ricerca bibliografica sono 19. Risultati Sono stati presi in analisi tre casi clinici dalla letteratura a sostegno della problematicità esposta e successivamente sono state esaminate le strategie di prevenzione considerate più efficaci e suddivise poi in sei macro argomenti mettendo in luce sia i pregi che i difetti: riduzione delle interruzioni e distrazioni, strategie di stoccaggio, intervento tipografico (es. Tall Man), codifica a barre, inserimento di ordini medici computerizzati ed infine altre tecniche di prevenzione evidenziate. In seguito è stato affrontato il tema della responsabilità professionale ed elencate le competenze infermieristiche che tale compito richiede. Per concludere i risultati, è stata poi utile una breve descrizione dei vari sistemi di farmacovigilanza in Italia e nel mondo per incrementare la consapevolezza della gestione dell’errore terapeutico a livello globale. Conclusioni A termine dell’elaborato sono state individuate con successo le diverse cause e conseguenze dell’errore terapeutico e le possibili tecniche di prevenzione riconosciute dalla letteratura, ognuna però con dei limiti ben definiti. Per accrescere i risultati attesi sarebbe ottimale applicarle tutte in sincrono, ma risulta essere una procedura complessa, perciò, tra tutti i sistemi di prevenzione terapeutica evidenziati, secondo la letteratura la “Regola delle 8G” e la scrittura tipografica (es. Tall Man) sono due tecniche utili e con un margine di errore meno esteso. Tuttavia, risulta essere di notevole importanza riconoscere la presenza della componente umana che influenzerà sempre gli esiti ottenuti.