IL RUOLO PRE-PROCEDURALE DELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA NELLE ESTRAZIONI TRANSVENOSE DI ELETTROCATETERI

Introduction: Transvenous lead extraction (TLE) using bidirectional rotational mechanical sheaths is a well-established interventional procedure used mainly for pocket infections, endocarditis or lead malfunction. Although it has been perfected, it is still to be considered a complex procedure and exposed to potential even major complications, including laceration of the superior vena cava. Increasing attention is being paid to the ability to identify preoperative risk factors in order to predict the complexity of the procedure; however, data are scarce. Computed tomography is proving capable of defining the relationships between leads and venous structures. Study Aims: The purpose of the study is to evaluate whether pre-procedural computed tomography (CT) can identify high-risk features that are able to predict the complexity of the transvenous lead extraction procedure. Materials and methods: Ninety-three consecutive patients were enrolled according to standardized TLE and computed tomography protocols. The combined endpoint defined the complexity of the procedure and included the need for the use of multiple systems, including larger gauge sheaths and femoral retrieval systems (snare). Results: From September 2018 to May 2024, 93 patients underwent TLE and CT. The median age of the population was 63 years (IQR: 55-75) and 75.3% were male. The median lead dwelling-time was 86 months (IQR: 42-151). CT detected vein occlusions (n=11), vein stenosis (n=4), absence of adhesions (n=40), adhesions <1 cm (n=4), adhesions ≥1 cm (n=33), lead embedded (n=16), intraosseous course (n=7), pericardial effusion (n=8), lead thrombus (n=4), and lead fracture (n=1). The procedure was defined as complex in 64 cases (68.8%). Patients with intramural course at CT had defibrillation leads more frequently (n=11 vs n=13 and n=11; p=0.011). Patients with adhesions ≥1 cm associated or not with intramural course had dual coil defibrillator leads more frequently (n=12 and n=3 vs n=6; p=0. 028), longer dwelling-time (147 months [IQR 84-171] and 76.5 months [IQR 46.3-137.5] vs 55 months [IQR 23-121.5]; p=0.001), and the extraction procedure required multiple tools more often (n=31 and n=14 vs n=32; p=0.047). Patients with moderate-severe adhesions had more complex procedures than patients without them (n=39 vs n=10; p=0.019), needed more frequently at least one enhanced sheath (n=45 vs n=34; p=0.050) and multiple tools for extraction (n=45 vs n=33; p=0.028). Patients who reached the combined endpoint had a longer implantation time (125 months [IQR 76-162] vs 36 months [IQR 8-54]; p=0.001), more frequently passive fixation leads (n=48 vs n=11; p<0.001) and longer procedure duration (120 minutes [IQR 85-170] vs 90 minutes [IQR 70-130]; p=0.023). The presence of intraosseous course was significantly associated with the use of snare (OR: 20.750; 95% CI: 3.138-137.189) and the risk of procedural failure (OR: 11.067; 95% CI: 1.492-82.095). CT scans also revealed findings unrelated to leads in 57 patients (61.3%). Conclusions: Computed tomography can predict the need for multiple tool use during the extraction procedure and provides information about the relationship between the lead and vascular system. However, it cannot predict intraprocedural complexity because the severity and extent of adhesions are a surrogate for lead implantation time. The finding of incidental findings is useful to further investigate the patient's situation.

Introduzione: L’estrazione transvenosa di elettrocateteri (TLE) mediante sheath meccaniche rotazionali bidirezionali è una procedura consolidata. Sebbene sia stata perfezionata, è ancora una procedura complessa ed esposta a potenziali complicanze anche maggiori, tra cui la lacerazione della vena cava superiore. Si dedica crescente attenzione alla capacità di identificare fattori di rischio preoperatori al fine di predire la complessità della procedura, tuttavia i dati sono scarsi. La tomografia computerizzata (TC) si sta rivelando in grado di definire i rapporti tra elettrocateteri e strutture venose. Scopi dello studio: Lo studio si prefigge di valutare se la TC pre-procedurale possa identificare caratteristiche ad alto rischio che siano in grado di predire la complessità della procedura di estrazione transvenosa di elettrocateteri. Materiali e metodi: Sono stati arruolati 93 pazienti consecutivi secondo protocolli di TLE e TC standardizzati. L’endpoint combinato definisce la complessità della procedura ed include la necessità di impiego di multipli sistemi, tra cui sheath di calibro maggiore e sistemi di recupero per via femorale. Risultati: Da Settembre 2018 a Maggio 2024, 93 pazienti sono stati sottoposti a TLE e TC. L’età mediana della popolazione era di 63 anni (IQR: 55-75). Il tempo di impianto mediano degli elettrocateteri era di 86 mesi (IQR: 42-151). LA TC ha rilevato occlusioni venose (n=11), stenosi venose (n=4), assenza di aderenze (n=40), aderenze <1 cm (n=4), aderenze ≥1 cm (n=33), decorso intramurale (n=16), decorso intraosseo (n=7), versamento pericardico (n=8), trombosi a ridosso dell’elettrocatetere (n=4) e discontinuità dell’elettrocatetere (n=1). La procedura è risultata complessa in 64 casi (68.8%). I pazienti con decorso intramurale alla TC avevano più frequentemente elettrocateteri da defibrillazione (n=11 vs n=13 e n=11; p=0.011). I pazienti con aderenze ≥1 cm associate o meno a decorso intramurale avevano elettrocateteri defibrillatori dual coil con maggiore frequenza (n=12 e n=3 vs n=6; p=0.028), un tempo di impianto maggiore (147 mesi [IQR 84-171] e 76.5 mesi [IQR 46.3-137.5] vs 55 mesi [IQR 23-121.5]; p=0.001) e la procedura di estrazione richiedeva più spesso l’uso di tool multipli (n=31 e n=14 vs n=32; p=0.047). I pazienti con aderenze moderate-severe hanno avuto procedure più complesse rispetto ai pazienti che non le avevano (n=39 vs n=10; p=0.019), necessitavano più frequentemente sheath potenziate (n=45 vs n=34; p=0.050) e tool multipli per l’estrazione (n=45 vs n=33; p=0.028). I pazienti che raggiungevano l’endpoint combinato avevano un tempo di impianto maggiore (125 mesi [IQR 76-162] vs 36 mesi [IQR 8-54]; p=0.001), più frequentemente elettrocateteri a fissaggio passivo (n=48 vs n=11; p<0.001) ed una maggiore durata della procedura (120 minuti [IQR 85-170] vs 90 minuti [IQR 70-130]; p=0.023). La presenza di decorso intraosseo è significativamente associata all’uso di snare (OR: 20.750; 95% IC: 3.138-137.189) e al rischio di failure procedurale (OR: 11.067; 95% IC: 1.492-82.095). La TC ha rilevato reperti non correlati agli elettrocateteri in 57 pazienti. Conclusioni: La tomografia computerizzata è in grado di predire la necessità di impiego di multipli tool durante la procedura di estrazione e fornisce informazioni circa il rapporto tra elettrocatetere e sistema vascolare. Tuttavia, non è in grado di predire la complessità intraprocedurale in quanto la severità e l’estensione delle aderenze rappresentano un surrogato del tempo di impianto degli elettrocateteri. Il riscontro di reperti accidentali è utile per approfondire il quadro del paziente.