Anatomia Interventistica dell'Apparato Valvolare Tricuspidale

Background: for a long time the tricuspid valve (TV) was neglected and referred to as “the forgotten valve,” due to the low prevalence of diseases affecting it, which are often secondary to much more frequent left heart valves diseases (mitral and aortic). However, tricuspid valve dysfunctions have received increasing attention in recent years as causes of high morbidity and mortality; consequently, interest in interventional techniques for the treatment of such pathologies, particularly tricuspid regurgitation, has grown significantly. Aim of the study: to analyse the anatomy of the tricuspid valve apparatus in detail, in order to derive useful diagnostic and therapeutic implications in the field of interventional cardiology. Materials and methods: 100 formalin-fixed hearts by the UOC of Cardiovascular Pathology University of AOPD (Azienda Ospedale Università di Padova) were studied, and the following morphological and morphometric data were obtained: length, height and number of scallops for each leaflet, height of commissures, presence and length of cord-free zones (CFZs), number of papillary muscles and possible subdivision into multiple heads. Measurements were taken with a ruler (sensitivity = 1 mm) and all data were reported in an Excel worksheet, which allowed to perform statistical analysis. Results: the mean circumference of the tricuspid annulus was 11.6  0.1 cm, with no significant differences between males and females. The average length and height were 4.4 cm and 2.3 cm for the anterior leaflet, 4.0 cm and 2.0 cm for the posterior leaflet, 3.2 cm and 1.7 cm for the septal leaflet, respectively. Within the antero-septal and antero-posterior commissures, small projection of valvular tissue was present in 27% and 10% of cases, respectively. The anterior leaflet consisted of a single scallop in 97% of cases and it was split into two scallops in the remaining 3%. The posterior leaflet had one scallop in 44% of cases, two in 48% and three in 8%. The septal leaflet had one scallop in 95% of cases and two in 5%. The most frequent scalloping pattern comprise anterior and septal leaflets with one scallop each and a posterior leaflet divided into two scallops (Type B according to Seccombe et al.). At least one CFZ was present in 100% of cases in the anterior leaflet, in 66% in the posterior leaflet and in 57% in the septal leaflet. Anterior papillary muscle (APM) and posterior papillary muscle (PPM) were present in 100% of cases, while septal papillary muscle was absent in 65%. Conclusions: discrepancies between results of different studies are likely related to the difference in anatomical definitions used. The antero-posterior combination of CFZs is the most common and appears to be the most anatomically optimal for transcatheter edge-to-edge tricuspid valve repair. Number and morphology of papillary muscles, especially PPM, are highly variable. In 16% of cases, APM is not an adequate landmark for identification of the antero-posterior commissure and may complicate surgical and percutaneous tricuspid annuloplasty. Given the complexity of the tricuspid valve apparatus, further studies are needed for a greater understanding of the unique anatomy of the tricuspid valve and the right ventricle, in order to promote the development of increasingly advanced transcatheter devices and imaging techniques.

Introduzione: per diverso tempo la valvola tricuspide è stata trascurata e denominata "the forgotten valve", a causa della ridotta prevalenza delle patologie che la riguardano e che sono spesso secondarie a malattie delle valvole del cuore sinistro (mitrale e aortica), molto più frequenti. Tuttavia, negli ultimi anni le disfunzioni della valvola tricuspide hanno ricevuto un'attenzione sempre maggiore, in quanto cause di elevata morbilità e mortalità; di conseguenza, l'interesse per le tecniche interventistiche volte al trattamento di tali patologie, in particolare l’insufficienza tricuspidale, è cresciuto in maniera significativa. Scopo dello studio: questa tesi si propone di analizzare nel dettaglio l'anatomia dell'apparato valvolare tricuspidale al fine di trarne implicazioni diagnostico-terapeutiche utili nell'ambito dell'interventistica cardiologica. Materiali e metodi: sono stati studiati 100 cuori conservati in formalina dall’ Unità Operativa Complessa di Patologia Cardiovascolare dell’Azienda Ospedale Università di Padova e sono stati ottenuti i seguenti dati morfologici e morfometrici: lunghezza, altezza e numero di scallops per ciascun lembo, altezza delle commissure, presenza e lunghezza delle cord-free zones (CFZs), numero di muscoli papillari ed eventuale suddivisione in più teste. Le misurazioni sono state eseguite con un regolo (sensibilità = 1 mm) e tutti i dati sono stati riportati in un foglio di lavoro Excel, con il quale è stata effettuata l’analisi statistica dei risultati. Risultati: la circonferenza media dell’annulus tricuspidalico era pari a 11,6  0,1 cm, senza differenze significative tra maschi e femmine. La lunghezza e l’altezza media dei lembi erano rispettivamente 4,4 cm e 2,3 cm per il lembo anteriore, 4,0 cm e 2,0 cm per il lembo posteriore, 3,2 cm e 1,7 cm per il lembo settale. A livello delle commissure antero-settale e antero-posteriore era presente una propaggine di tessuto accessorio commissurale rispettivamente nel 27% e nel 10% dei casi. Il lembo anteriore era costituito da una singola “scallop” nel 97% dei casi e due “scallops” nel restante 3%. Il lembo posteriore presentava una “scallop” nel 44% dei casi, due nel 48% e tre nel 8%. Il lembo settale presentava una “scallop” nel 95% dei casi e due nel 5%. Il pattern di scalloping più frequente era: una “scallop” sia nel lembo anteriore che nel lembo settale e due “scallops” nel lembo posteriore (Tipo B secondo Seccombe et al.). Una o più CFZs erano presenti nel 100% dei casi a livello del lembo anteriore, nel 66% a livello del lembo posteriore e nel 57% a livello del lembo settale. I muscoli papillari anteriore (APM) e posteriore (PPM) erano presenti nel 100% dei casi, mentre il muscolo papillare settale era assente nel 65%. Conclusioni: le discrepanze tra i risultati di studi diversi sono verosimilmente legate alla differenza tra le definizioni anatomiche utilizzate. La combinazione antero-posteriore di CFZs è la più frequente e sembra essere anatomicamente la migliore per le tecniche transcatetere di riparazione edge-to-edge della valvola tricuspide. Il numero e la morfologia dei muscoli papillari, specialmente il posteriore, sono estremamente variabili. Nel 16% dei casi il muscolo papillare anteriore non rappresenta un adeguato repere per l’identificazione della commissura antero-posteriore e può complicare le procedure di anulopastica chirurgica e percutanea. Data la complessità dell’apparato valvolare tricuspidale, è fondamentale che la ricerca sia rivolta ad una maggiore comprensione della peculiare anatomia della valvola tricuspide e del ventricolo destro, allo scopo di promuovere lo sviluppo di dispositivi terapeutici transcatetere e tecniche di imaging sempre più all’avanguardia.