Defibrillatore impiantabile per la prevenzione della morte improvvisa nei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica

Introduction: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common genetic heart disease, characterized by thickened walls of the left ventricle, not due to pressure overload. Generally, the long-term prognosis is favorable; however, in some cases, the course can be marked by major arrhythmic events, such as ventricular tachycardia (VT) and ventricular fibrillation (VF), which can lead to sudden cardiac death (SCD). In the past decade, to identify patients at high risk of malignant arrhythmias, risk scores have been developed by both the European Society of Cardiology (ESC) and the North American Cardiological Societies (AHA/ACC), aiming to guide clinicians in identifying the highest-risk patients who would benefit most from implantable cardioverter-defibrillator (ICD) therapy for primary prevention. Study Aim: This study aims to evaluate the real value of various risk scores in predicting major arrhythmic events (VT/VF, shocks, and SCD) and their applicability in stratifying the risk of all-cause mortality in HCM patients, based on a population of patients at the HCM reference center of the Padua University Hospital. Materials and Methods: A cohort of 265 HCM patients was monitored over an average follow-up of 7 years, with check-ups ranging from 6 months to 13 years. At each check-up, patients underwent a cardiological visit, 12-lead ECG, color Doppler echocardiography, and 24-hour Holter ECG (or device telemetry check). All necessary data were collected for arrhythmic risk stratification using the ESC's HCM Risk-SCD Calculator and the AHA/ACC guidelines. To evaluate the scores' real-world applicability, we analyzed 1) all major arrhythmic events during follow-up, such as VT/VF, interrupted by ICD shocks implanted for primary prevention, and 2) SCDs in patients with and without ICDs. Results The statistical analysis showed good discriminatory ability of both risk scores. The HCM Risk-SCD score, which proved more specific (84%), showed that each percentage point increase in theoretical risk raised the likelihood of an arrhythmic event by 2.25 times, nearing statistical significance. The American risk score, the most sensitive method (93%), demonstrated greater predictive risk efficacy in intermediate and high-risk groups compared to the low-risk group, though the difference was not statistically significant. Finally, using both methods sequentially (first AHA/ACC, then ESC) provided the most accurate stratification, with a combined sensitivity of 93% and specificity of 81%. For predicting SCD and all-cause mortality, the scores' performance was poor and imprecise, with the American score showing slightly better performance due to its assessment of LV systolic dysfunction. Conclusions Our study indicates that using both current ESC and AHA/ACC risk scores can adequately stratify arrhythmic risk in HCM patients. The best accuracy is achieved by integrating the AHA/ACC guidelines' approach, based on individual risk factors, with the HCM SCD-risk score algorithm, particularly for intermediate-risk patients. However, the scores lack accuracy in predicting all-cause mortality in HCM patients, thus not justifying their clinical use for this purpose.

La cardiomiopatia ipertrofica (CMI) è la patologia cardiaca genetica più comune, caratterizzata dall'aumento degli spessori parietali del ventricolo sinistro, non dovuto a sovraccarico pressorio. Generalmente, la prognosi a lungo termine è favorevole; in alcuni casi però, il decorso può essere segnato da alcuni eventi aritmici fatali, come TV e FV, che possono portare a morte improvvisa (SCD). Nell’ultimo decennio, per individuare i pazienti a rischio aritmico elevato, sono stati elaborati dei risk score sia da parte della Società Europea di Cardiologia (ESC) che delle Società Cardiologiche Americane (AHA/ACC), con l’intento di guidare il clinico nella identificazione dei pazienti più a rischio che maggiormente trovano beneficio nella terapia con defibrillatore impiantabile (ICD) in prevenzione primaria. A partire dalla descrizione di una popolazione di pazienti afferenti al centro di riferimento dell’Azienda Ospedaliera di Padova, lo studio si prefigge di valutare il reale valore dei diversi score in uso riguardo la predizione di eventi aritmici maggiori (TV/FV, Shock e SCD) e la loro eventuale applicabilità nella stratificazione del rischio di morte per tutte le cause nei pazienti con CMI. Una coorte di 265 pazienti con CMI è stata monitorata durante un follow-up medio di 7 anni, con controlli a distanza variabile tra 6 mesi e 13 anni. Ad ogni controllo, i pazienti sono stati sottoposti a visita cardiologica, ECG a 12 derivazioni, ecocolorDoppler cardiaco e ECG dinamico delle 24h (oppure ad un controllo telemetrico dei device). Sono stati quindi raccolti tutti i dati necessari per stratificarne il rischio aritmico tramite l’HCM Risk-SCD Calculator proposto dalla ESC e tramite linee guida americane AHA/ACC. Per valutare l’effettiva aderenza degli score di rischio alla reale evoluzione clinica della popolazione in oggetto, sono stati analizzati 1) tutti gli eventi aritmici maggiori avvenuti durante il follow-up, quali TV/ FV, shock da parte dell’ICD impiantato in prevenzione primaria e 2) le SCD nei pazienti con e senza ICD. Dall’analisi statistica è emersa buona capacità discriminativa da parte di entrambi gli score di rischio. In particolare, nell’HCM risk-SCD score, confermatosi più specifico (84%), per ogni aumento di punto percentuale di rischio teorico, il rischio di sviluppare un evento aritmico aumenta di 2.25 volte, con un valore vicino alla significatività statistica. Per quanto riguarda l’analisi dello score di rischio americano, che si è confermato il metodo più sensibile (93%), è stato rilevato una maggiore efficacia predittiva di rischio nelle fasce a rischio intermedio e a rischio alto, rispetto alla fascia a rischio basso, sebbene la differenza non risultasse statisticamente significativa. Infine, la stratificazione del rischio usando entrambi i metodi in sequenza (prima AHA/ACC e poi ESC), si è rivelata la più accurata, dimostrando complessivamente una sensibilità del 93% e una specificità del 81%. Per quanto riguarda l’estensione dell’applicazione degli score di calcolo al rischio di SCD e alla predizione della morte per tutte le cause, il risultato appare impreciso, con una migliore (lieve) performance dello score americano, grazie alla valutazione della disfunzione sistolica del VS. Dai risultati del nostro studio è emerso come la valutazione del rischio aritmico usando entrambi gli attuali risk score dell’ESC e dell’AHA/ACC sia in grado di stratificare il rischio aritmico della popolazione affetta da CMI in maniera adeguata. L’accuratezza migliore si ottiene integrando l’approccio proposto dalle linee guida AHA/ACC, basato sulla valutazione dei singoli fattori di rischio, con l’algoritmo HCM SCD-risk score, in particolare per i pazienti a rischio intermedio. Si è invece riscontrata una mancata accuratezza degli score per la predizione della morte per tutte le cause nei pazienti con CMI, non giustificandone l’utilizzo nella pratica clinica.