Pronazione precoce versus pronazione tardiva in caso di primary graft dysfunction di grado moderato-severo nel trapianto bipolmonare

Background. One of the most challenging problems affecting survival after lung transplant (LT) is primary graft dysfunction (PGD), a form of acute lung injury occurring up to 72 hours after surgery. Clinically, PGD is characterized by diffuse bilateral infiltrates at chest x-ray and refractory hypoxemia with an arterial partial pressure of oxygen (PaO2) to fractional inspired oxygen (FiO2) ratio that could reaches values below 300 mmHg in the moderate form known as PGD2, and below 200 mmHg in the most severe form, defined as PGD3. PGD has been reported to occur in almost 30% of LT and is associated with longer hospital length of stay and higher 90-day mortality. The therapies available in case of moderate-to-severe PGD are mainly supportive. According to recent findings, promising results have been obtained with prone positioning (PP), a rescue maneuver that has already shown great benefits in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Aim of the study. PGD affects survival after LT. The hypothesis of this study is that prone positioning, proposed as a rescue maneuver to treat refractory hypoxemia due to PGD, may improve LT outcomes especially when applied early. Materials and Methods. Bilateral lung transplantation recipients developing moderate-to-severe primary graft dysfunction within 24 hours from intensive care unit admission were enrolled. From January 2020 to November 2021, patients developing primary graft dysfunction after lung transplantation were monitored in supine position for at least 24 hours before considering prone positioning: only in case of radiological or oxygenation worsening, patients were turned prone, generally between 24-48 hours after diagnosis (“late PP” group). After November 2021, patients were routinely turned prone within 24 hours from primary graft dysfunction diagnosis (“early PP” group). A propensity score weighting analysis with clinically defined covariates was applied. Results. One-hundred and thirty lung transplantation patients were screened and 67 enrolled. Twenty-five (37%) recipients were treated in supine position, 24 (36%) in “early PP” and 18 (27%) in “late PP”. After propensity score weighting, both “supine” treatment (estimate 8.23, standard error 2.97, p=0.007) and “early PP” treatment (estimate 9.42, standard error 2.59, p<0.001) were associated with greater 28-day ventilator free days than “late PP” treatment. Compared to “late PP”, “early PP” was also associated with better oxygenation, driving pressure and static respiratory system compliance. Compared to supine recipients, “early PP” group showed better oxygenation at 72 hours after PGD diagnosis. Conclusions. Early prone positioning in lung transplantation recipients with moderate-to-severe primary graft dysfunction is associated with greater 28-day ventilator free days, oxygenation, and driving pressure than “late PP”.

Presupposti dello studio. La PGD è una forma di disfunzione polmonare acuta che si verifica fino a 72 ore dopo il trapianto di polmone e rappresenta una delle problematiche post-operatorie più importanti. Per quanto riguarda la clinica, la PGD è caratterizzata da infiltrati bilaterali diffusi alla radiografia del torace e da ipossiemia refrattaria con un rapporto tra pressione parziale arteriosa di ossigeno (PaO2) e frazione inspirata di ossigeno (FiO2) che può raggiungere valori inferiori a 300 mmHg nella forma moderata, nota come PGD2, e inferiori a 200 mmHg nella forma più grave, definita PGD3. È stato osservato che la PGD si presenta in quasi il 30% dei trapianti di polmone e si associa a una maggiore durata della degenza ospedaliera e a una più alta mortalità a 90 giorni. Le terapie disponibili in caso di PGD moderata/severa sono principalmente di supporto. Secondo recenti scoperte, sono stati ottenuti risultati promettenti con la pronazione, un trattamento che ha già mostrato grandi benefici nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Scopo dello studio. La PGD influenza la sopravvivenza dopo il trapianto di polmone. L'ipotesi dello studio è che la pronazione, proposta come trattamento per l'ipossiemia refrattaria dovuta a PGD, possa migliorare gli esiti del trapianto di polmone soprattutto se applicata precocemente. Materiali e metodi. Sono stati arruolati i riceventi di trapianto polmonare bilaterale che hanno sviluppato una PGD moderata/severa entro 24 ore dall’ingresso in terapia intensiva. Da gennaio 2020 a novembre 2021, i pazienti che hanno sviluppato PGD dopo il trapianto di polmone sono stati monitorati in posizione supina per almeno 24 ore prima di prendere in considerazione la pronazione: solo in caso di peggioramento radiologico o dell'ossigenazione i pazienti sono stati pronati, generalmente 24-48 ore dopo la diagnosi (gruppo "late PP"). Dopo novembre 2021, i pazienti sono stati pronati entro 24 ore dalla diagnosi di PGD (gruppo "early PP"). È stata condotta un'analisi con propensity score, includendo covariate ritenute clinicamente rilevanti. Risultati. 130 trapiantati di polmone sono stati screenati e 67 sono stati arruolati. 25 pazienti sono stati trattati in posizione supina (il 37%, gruppo “supine”), 24 sono stati pronati precocemente (il 36%, gruppo “early PP”) e 18 sono stati pronati tardivamente (il 27%, gruppo “late PP”). Dopo l’analisi con propensity score, sia il trattamento "supine" (stima 8,23, errore standard 2,97, p=0,007) che il trattamento "early PP" (stima 9,42, errore standard 2,59, p<0,001) sono risultati associati ad un maggior numero di giorni liberi da ventilazione meccanica invasiva, entro i primi 28 giorni, rispetto al trattamento "late PP". Rispetto alla pronazione tardiva, la pronazione precoce è risultata associata a una migliore ossigenazione, driving pressure e compliance respiratoria statica. Inoltre, rispetto ai riceventi mantenuti in posizione supina, il gruppo "early PP" ha mostrato una migliore ossigenazione a 72 ore dalla diagnosi di PGD. Conclusioni. Rispetto alla pronazione tardiva, la pronazione precoce in caso di PGD moderata/severa è risultata associata a più giorni liberi da ventilazione meccanica invasiva, migliore ossigenazione e miglior driving pressure.