Approccio chirurgico simultaneo di tumore colorettale primitivo e patologia epatica metastatica: esperienza monocentrica in ospedale HUB

ABSTRACT Background. In recent years, colorectal cancer has gained significant interest due to its increasing incidence. Approximately 20% of patients with colorectal cancer are diagnosed at stage IV, and among these, 30% have already developed synchronous liver metastases. Surgical strategies have evolved to balance optimal oncologic outcomes with the minimization of surgery-related morbidity and mortality, considering various approaches such as primary-first, liver-first, and simultaneous resection strategies. Currently, there is no definitive guideline for patient management, that should be determined within the context of multidisciplinary evaluations. Combined resection of the primary tumor and liver metastases is an option that is gaining increasing acceptance as it offers comparable perioperative complication rates and long-term oncologic outcomes compared to two-stage resection. Study aim. The aim of the study is to assess the feasibility and safety of the simultaneous surgical approach in the presence of primary colorectal cancer with one or more synchronous liver metastases. Additionally, the study aims to analyze the impact of the primary tumor location, divided into two categories, rectal cancer (RC-Group) and colon cancer (CC-Group), on postoperative and oncological outcomes in patients undergoing combined resection. Materials and methods. Between January 2019 and May 2024, 30 carefully selected patients underwent simultaneous resection of colorectal cancer and synchronous liver metastases at the U.O.C. Clinic of General Surgery 2, part of the Department of Surgical, Oncological, and Gastroenterological Sciences at the University of Padua, and the regional HUB referral center for Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery and Kidney Transplantation at Treviso Hospital. The study cohort was divided into two groups based on the location of the primary tumor: RC-Group (Rectal Cancer) and CC-Group (Colon Cancer). A descriptive analysis was conducted to assess the differences in clinicopathological and surgical characteristics between the two groups, and a risk analysis for the development of moderate to severe complications (Clavien-Dindo ≥ II) was performed. Finally, differences in overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) were evaluated. Results. Multiple liver metastases were observed in 77.8% of the RC group and 61.9% of the CC group, while the median Tumor Burden Score (TBS) was 5.4. Hospital stay and 30-day mortality were comparable between the RC and CC groups. The overall survival (OS) rate was slightly better in the RC group (62.5% vs. 50.0%), but median survival in months differed when considering the left CC group, right CC group, and RC group separately (35.0 vs. 30.0 vs. 30.7). The ASA score (p = 0.019), KRAS mutational status (p = 0.042), and chemotherapy strategy (p < 0.001) were found to be independent prognostic factors in univariable analysis. Age, considered as a continuous numerical variable (p = 0.033), was found to be an independent prognostic factor in multivariable analysis. Conclusions. The simultaneous surgical approach for primary colorectal cancer and metastatic liver disease performed in a tertiary center has proven to be a feasible and safe treatment for selected patients, both those with primary rectal cancer and those with colon cancer. The prognosis for right-sided colon cancer is slightly worse. Combined resection not only reduces overall hospital stay and associated healthcare costs but also decreases the time to systemic therapy administration and eliminates the risk of disease progression between surgical stages. Moreover, it has a significant psychological impact on the patient, who sees both disease sites treated simultaneously.

RIASSUNTO Presupposti dello studio. Negli ultimi anni, il cancro del colon-retto ha acquisito notevole interesse per l’aumento della sua incidenza. Circa il 20% dei pazienti con cancro del colon-retto si presenta in stadio IV alla diagnosi e il 30% ha già sviluppato metastasi sincrone epatiche. Le strategie chirurgiche si sono evolute al fine di bilanciare migliori risultati oncologici con la minimizzazione di morbilità e mortalità correlate alla chirurgia, considerando diversi tipi di approcci, tra cui il primary-first, il liver-first e l’approccio di resezione simultanea. Ad oggi non esiste un’indicazione univoca per la gestione del paziente, ma va stabilita nel contesto di valutazioni multidisciplinari. La resezione combinata è un’opzione che sta ottenendo sempre più consenso poiché presenta analoghi esiti in termini di complicanze peri-operatorie e outcome oncologici a lungo termine rispetto alla chirurgia in due tempi. Scopo dello studio. L'obiettivo dello studio è di verificare la fattibilità e sicurezza dell’approccio chirurgico simultaneo in presenza di neoplasia primitiva colorettale con metastasi epatiche sincrone. Inoltre, lo studio è volto ad analizzare l'impatto della sede del tumore primitivo, suddiviso nelle due categorie del cancro rettale (RC-Group) e del colon (CC-Group), sugli esiti postoperatori e oncologici nei pazienti sottoposti a resezione simultanea. Materiali e metodi. Tra gennaio 2019 e maggio 2024, 30 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico di resezione simultanea di carcinoma del colon-retto e delle metastasi epatiche sincrone presso la U.O.C. Chirurgia Generale 2 afferente al Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche dell’Università degli Studi di Padova e centro HUB di riferimento regionale di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e Trapianti di Rene dell’ospedale di Treviso. La coorte di studio è stata suddivisa in due gruppi in base alla sede del tumore primitivo: RC-Group (Rectal Cancer) e CC-Group (Colon Cancer). È stata condotta un’analisi descrittiva delle caratteristiche clinico-patologiche e chirurgiche tra i due gruppi, e un’analisi del rischio di sviluppo di complicanze moderato-severe (Clavien-Dindo ≥ II). Infine, è stata valutata la differenza in termini di sopravvivenza globale (OS) e libera da malattia (DFS). Risultati. Sono state osservate metastasi epatiche multiple nel 77,8% nel gruppo RC e nel 61,9% nel gruppo CC; il valore mediano di Tumor Burden Score (TBS) era 5,4. La degenza ospedaliera e la mortalità a 30 giorni erano comparabili tra i due gruppi. Il tasso di sopravvivenza globale (OS) era lievemente migliore nel gruppo RC (62,5% vs. 50,0%), ma la sopravvivenza mediana era diversa considerando separatamente il gruppo CC sinistro, CC destro e il gruppo RC (35,0 vs 30,0 vs 30,7). Lo score ASA (p = 0,019), lo stato mutazionale di KRAS (p = 0,042) e la strategia chemioterapica (p < 0.001) sono risultati fattori prognostici indipendenti nell'analisi univariata. L’età considerata come variabile numerica continua (p = 0,033) è risultata un fattore prognostico indipendente nell’analisi multivariata. Conclusioni. L’approccio chirurgico simultaneo di tumore colorettale primitivo e metastasi epatiche eseguito in un centro di III livello si è dimostrato, in pazienti selezionati, un trattamento fattibile e sicuro sia nei pazienti con tumore primitivo al retto sia al colon. La prognosi in caso di tumore al colon destro è leggermente peggiore. La resezione combinata consente non solo di ridurre i tempi di degenza ospedaliera e i costi sanitari ad essa correlati, ma permette anche di ridurre i tempi alla somministrazione della terapia sistemica e di eliminare il rischio di progressione di malattia tra le fasi chirurgiche; infine, assume un notevole impatto psicologico sul paziente, che vede trattare contemporaneamente entrambe le sedi di malattia.