Echocardiographic staging in aortic stenosis undergoing TAVR and outcome.

Background. The aortic stenosis (AS) staging system proposed by Généreux et al. marked a paradigm shift for its comprehensive, multiparametric assessment of extra-valvular cardiac involvement. However, the lack of clear definitions and the substantial heterogeneity in the methods used to assess Stage 4 (moderate-to-severe right ventricular damage) limits reproducibility and raises concerns about its consistency in clinical practice. Objectives. We aimed to develop and evaluate the predictive value of an updated staging framework, centered on a pathophysiologically-oriented approach to right heart dysfunction, in a large cohort of severe AS patients undergoing transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Methods. We retrospectively evaluated 1,273 adult patients with severe AS undergoing TAVR on native valve. Echocardiographic data acquired during TAVR hospitalization were used to stratify patients according to the Généreux et al. system and our new staging system. The updated framework retained the original criteria for Stages 0, 1, and 2. Stage 3 and 4 were unified by including moderate or greater tricuspid regurgitation (TR) and by employing right ventricular-pulmonary artery (RV-PA) coupling, assessed via TAPSE/PASP ratio < 0.36 mm/mmHg and/or FAC/PASP ratio < 0.78 %/mmHg, as a novel index of right heart dysfunction. The primary study endpoint was all-cause long-term mortality after TAVR. Moreover, we compared the prognostic value of the new system with the original one. Results. Multivariate Cox regression identified independent predictors of all-cause mortality, including age, diabetes mellitus, male sex, NYHA Class III-IV, STS-PROM score, and New Stage 3 (HR 1.54, 95% CI 1.2–1.97, P = 0.0006). In contrast, Stage 4 of the original system lost its predictive value in multivariate analysis. Kaplan-Meier curves demonstrated significant associations between both staging systems and mortality, but the new framework provided clearer stratification between Stage 2 and Stage 3 patients (log-rank χ² = 16.5, P = 0.0009). Conclusions. The updated staging system simplifies and enhances the prognostic assessment of right heart dysfunction in severe AS patients undergoing TAVR. By integrating RV-PA coupling, it offers a pathophysiologically accurate and clinically actionable framework to improve risk stratification and outcomes of these high-risk patients.

Premessa. Il sistema di staging della stenosi aortica (SA) proposto da Généreux et al. ha segnato un cambiamento paradigmatico per la sua valutazione completa e multiparametrica del coinvolgimento cardiaco extra-valvolare. Tuttavia, la mancanza di definizioni chiare e la sostanziale eterogeneità dei metodi utilizzati per valutare lo Stadio 4 (danno ventricolare destro da moderato a grave) limitano la riproducibilità e sollevano dubbi sulla sua coerenza nella pratica clinica. Obiettivi. Abbiamo sviluppato e valutato il valore predittivo di un nuovo sistema di staging, incentrato su un approccio fisiopatologico alla disfunzione del cuore destro, in un'ampia coorte di pazienti affetti da SA grave sottoposti a sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR). Metodi. Abbiamo valutato retrospettivamente 1273 pazienti adulti con SA grave sottoposti a TAVR su valvola nativa. I dati ecocardiografici acquisiti durante il ricovero per TAVR sono stati utilizzati per stratificare i pazienti secondo il sistema di staging di Généreux et al. e il nostro nuovo sistema. Il nuovo sistema di staging ha mantenuto i criteri originali per gli Stadi 0, 1 e 2. Gli stadi 3 e 4 sono stati unificati includendo il rigurgito tricuspidale moderato o severo e utilizzando l'accoppiamento ventricolo-arterioso destro (RV-PA), valutato tramite il rapporto TAPSE/PASP < 0,36 mm/mmHg e/o il rapporto FAC/PASP < 0,78 %/mmHg, come nuovo indice di disfunzione del cuore destro. L'endpoint primario dello studio era la mortalità a lungo termine per tutte le cause dopo TAVR. Inoltre, abbiamo confrontato il valore prognostico del nuovo sistema con quello originale. Risultati. La regressione di Cox multivariata ha identificato come predittori indipendenti di mortalità per tutte le cause variabili quali l'età, il diabete mellito, il sesso maschile, la classe NYHA III-IV, lo score STS-PROM e lo Stadio 3 del nostro nuovo sistema di staging (HR 1,54, 95% CI 1,2-1,97, P = 0,0006). Al contrario, lo stadio 4 del sistema originale ha perso il suo valore predittivo nell'analisi multivariata. Le curve di Kaplan-Meier hanno dimostrato associazioni significative tra entrambi i sistemi di stadiazione e la mortalità, ma il nuovo sistema ha fornito una stratificazione più chiara tra i pazienti in stadio 2 e 3 (log-rank χ² = 16,5, P = 0,0009). Conclusioni. Il nostro nuovo sistema di staging semplifica e migliora la valutazione prognostica della disfunzione del cuore destro nei pazienti con AS grave sottoposti a TAVR. Integrando l'accoppiamento RV-PA, offre un quadro fisiopatologicamente accurato e clinicamente perseguibile per migliorare la stratificazione del rischio e gli esiti di questi pazienti ad alto rischio.