Nodi tiroidei con mutazioni dei geni RAS: quale gestione clinica?

Presupposti dello studio: la presenza di nodi tiroidei è una condizione molto frequente nella popolazione e la maggior parte di questi hanno caratteristiche di benignità. Tuttavia in un 5-10% dei casi la patologia risulta maligna e si rendono necessarie indagini diagnostiche approfondite per valutare l’aggressività e la prognosi del tumore. Nel contesto dei tumori tiroidei le forme più frequentemente riscontrate sono i carcinomi differenziati (DTC), a loro volta suddivisi in carcinoma papillare (PTC) e carcinoma follicolare (FTC) caratterizzati da una prognosi favorevole con un tasso di sopravvivenza superiore al 95%. Tra le indagini diagnostiche principali è presente l’esame citologico, grazie al quale vengono analizzate le cellule del nodulo prelevate attraverso l’agoaspirato; approssimativamente nel 25% dei casi questo esame risulta indeterminato, ovvero non in grado di discriminare la presenza di una patologia benigna o maligna. Per cercare di migliorare ulteriormente la diagnostica è possibile effettuare sui campioni prelevati dall’agoaspirato anche l’analisi molecolare di alcuni geni. Tra essi si riscontra spesso la mutazione del gene RAS, che tuttavia è presente sia in nodi benigni che in nodi maligni caratterizzate da una buona prognosi, orientando il successivo trattamento in modo da renderlo più conservativo o addirittura attendista. Scopo dello studio: lo scopo di questo studio è quello di indagare il ruolo clinico-patologico e prognostico delle mutazioni del gene RAS riscontrate su citologie tiroidee e di rilevare la relazione tra la presenza di queste mutazioni e la natura della patologia, se benigna o maligna e in quest’ultimo caso determinarne l’aggressività, al fine di individuare l’approccio terapeutico più adeguato, migliorando la qualità di vita dei pazienti. Materiale e metodi: lo studio ha coinvolto 118 pazienti con citologie di nodi tiroidei su cui è stata analizzata la presenza di mutazioni del gene RAS e in 48 pazienti è stata eseguita anche l’analisi molecolare per la ricerca di mutazioni del promotore di TERT. Dei 118 pazienti seguiti, 78 sono stati operati per la rimozione della patologia nodulare con un intervento di lobectomia o di tiroidectomia totale, e tra quest’ultimi 29 hanno ricevuto una terapia ablativa con radio iodio. Nei pazienti operati il follow-up è stato effettuato attraverso la misurazione della tireoglobulina sierica, degli anticorpi anti-Tg e sulla base dell’ecografia del collo, per determinare se il paziente è considerabile in stato di remissione o di persistenza della malattia. Nei 40 pazienti non operati 17 sono in lista per l’intervento, mentre 20 stanno eseguendo un follow-up ecografico per valutare se è presente o meno una crescita significativa del nodulo nel tempo. Conclusioni: Si conferma l’incertezza presente in letteratura tra l’associazione delle mutazioni RAS e la natura della patologia. I tumori maligni RAS mutati presenti nello studio sono caratterizzati nella quasi totalità dei casi da un rischio ATA basso o moderato e sono associati nella maggioranza dei casi a un quadro di remissione in seguito all’intervento chirurgico, talvolta associato alla terapia con radioiodio. Alla luce del comportamento generalmente poco aggressivo di questi tumori si potrebbe pensare ad un approccio chirurgico più conservativo, come una lobectomia, diminuendo così anche l’utilizzo della terapia metabolica con radio-iodio. La possibilità di effettuare follow up con ecografie seriate sembrerebbe rappresentare una valida alternativa alla chirurgia, vista la scarsa tendenza alla modifica dei nodi RAS positivi nel tempo, permettendo così di evitare un overtreatment e garantire una qualità di vita migliore ai pazienti, meno rischi di complicanze chirurgiche e riducendo i costi per il SSN.