Prevalenza di late gadolinium enhancement e outcome nei pazienti con non-dilated left ventricular cardiomyopathy: implicazioni diagnostiche per la cardiomiopatia aritmogena

Background. Non-dilated Left Ventricular Cardiomyopathy (NDLVC) is a recently defined form of non-ischemic cardiomyopathy, introduced by the 2023 ESC guidelines. It is characterized by morphological and/or functional abnormalities of the left ventricle in the absence of significant dilatation and of secondary causes such as hypertension, valvular disease, or coronary artery disease. The phenotype includes patients with regional or global systolic dysfunction or with evidence of non-ischemic myocardial fibrosis, as documented by CMR or biopsy. The NDLVC category encompasses individuals previously classified as non-dilated DCM, left-dominant arrhythmogenic cardiomyopathy (ALVC), and arrhythmogenic phenotypes not consistent with ARVC. Distinguishing between these entities is challenging due to phenotypic overlap and the lack of unified criteria, especially in early stages. Accurate identification is crucial for prognostic assessment and arrhythmic risk stratification. In this context, CMR plays a central role due to its ability to provide both morpho-functional and tissue characterization, particularly through analysis of the distribution of Late Gadolinium Enhancement (LGE). Aim of the Study. The main objective of this study is to evaluate, through CMR, the morpho-functional and tissue features of patients with NDLVC, comparing them to a group with classical DCM. Specifically, we aim to assess the prevalence, pattern, and distribution of LGE, and investigate their potential diagnostic and prognostic value. A secondary aim is to analyze the incidence and characteristics of adverse events in the two groups in relation to CMR profiles. Materials and Methods. A retrospective study was conducted on 379 patients who underwent CMR at the University Hospital of Padua between 2013 and 2023. All patients were evaluated at diagnosis, with particular focus on LGE, and were categorized based on the presence of significant left ventricular dilatation, defined as LVEDVi >105 ml/m² in males and >96 ml/m² in females. Included were patients with non-ischemic fibrosis, previous myocarditis, ALVC, classic DCM, postpartum cardiomyopathy, muscular dystrophy, and mitochondrial myopathy. Clinical follow-up was carried out to assess incidence and timing of adverse events, defined as sudden cardiac death, heart transplantation, ICD implantation, hospitalization for heart failure, or ventricular arrhythmias. Results. The NDLVC group included 211 patients (67.8% male), and the DCM group 168 patients (69.6% male). In the morpho-functional analysis, NDLVC patients showed significantly higher LVEF and lower LVEDVi compared to DCM patients (p<0.001). Regarding tissue characterization, the overall prevalence of non-ischemic LGE was similar between the two groups, but the junctional pattern was more frequent in DCM (p<0.001). Outcome analysis showed a more favorable prognosis in NDLVC patients, with significantly lower incidence of adverse events (p<0.001), as confirmed by the early divergence of Kaplan-Meier curves. Among NDLVC patients, those who experienced adverse events had lower baseline LVEF (p=0.001), and higher prevalence of both junctional (p=0.02) and transmural (p=0.04) LGE. However, multivariate analysis identified LVEF at CMR as the only independent predictor of unfavorable outcome (p=0.006). While not statistically significant in multivariate analysis, junctional and transmural patterns showed a prognostic trend. Conclusions. In this study, LVEF assessed by CMR emerged as the main independent predictor of prognosis. Junctional and transmural LGE patterns may represent additional risk markers, potentially useful for more refined risk stratification. Furthermore, results demonstrate a significantly lower risk of adverse events in patients with NDLVC compared to those with DCM.

Presupposti dello studio. La Non-dilated Left Ventricular Cardiomyopathy (NDLVC) è una forma recentemente definita di cardiomiopatia non ischemica, introdotta nelle linee guida ESC 2023, caratterizzata da alterazioni morfologiche e/o funzionali del ventricolo sinistro, in assenza di dilatazione significativa e di cause secondarie come ipertensione, valvulopatie o coronaropatia. Il fenotipo comprende pazienti con disfunzione sistolica regionale o globale oppure con evidenza di fibrosi miocardica non ischemica o sostituzione fibroadiposa, documentabile mediante CMR o biopsia. Nella categoria NDLVC rientrano soggetti precedentemente classificati come DCM non dilatata, forme a dominanza sinistra di cardiomiopatia aritmogena (ALVC) e fenotipi aritmogenici non riconducibili ad ARVC. La distinzione tra queste entità è complessa per la sovrapposizione fenotipica e l’assenza di criteri univoci, specialmente nelle fasi iniziali. La corretta identificazione è cruciale per la prognosi e la gestione del rischio aritmico. In questo contesto, la CMR è uno strumento centrale grazie alla sua capacità di fornire informazioni morfo-funzionali e di caratterizzazione tissutale, in particolare attraverso l’analisi della distribuzione del Late Gadolinium Enhancement (LGE). Scopo dello studio. L'obiettivo primario è la valutazione, mediante CMR, delle caratteristiche morfo-funzionali e tissutali dei pazienti con NDLVC, confrontandole con un gruppo di soggetti con DCM classica. In particolare, vengono analizzati prevalenza, pattern e distribuzione del LGE, per comprenderne il loro potenziale valore diagnostico e prognostico. Secondariamente, si vuole indagare l’incidenza e la natura degli eventi avversi nei due gruppi, in relazione ai profili CMR. Materiali e metodi. È stato condotto uno studio retrospettivo su 379 pazienti sottoposti a CMR presso l’Azienda Ospedale-Università di Padova tra il 2013 e il 2023. Tutti i soggetti sono stati valutati alla diagnosi, con particolare attenzione al LGE, e suddivisi in base alla presenza di dilatazione significativa del ventricolo sinistro, definita come VTDi >105 ml/m² nei maschi e >96 ml/m² nelle femmine. Sono stati inclusi pazienti con fibrosi non ischemica, pregressa miocardite, ALVC, DCM classica, cardiomiopatia post-partum, distrofia muscolare e miopatia mitocondriale. È stato effettuato un follow-up clinico per valutare incidenza e tempo di comparsa degli eventi avversi, definiti come morte improvvisa, trapianto cardiaco, impianto di ICD, ricovero per scompenso o aritmie ventricolari. Risultati. Il gruppo NDLVC comprendeva 211 pazienti (67.8% maschi), il gruppo DCM 168 pazienti (69.6% maschi). Alla valutazione CMR, i soggetti con NDLVC mostravano una FE significativamente più alta e un VTDi più basso rispetto ai DCM (p<0.001). La prevalenza complessiva del LGE non ischemico era simile nei due gruppi, ma il pattern giunzionale era più frequente nei DCM (p<0.001). L’analisi dell’outcome mostrava una prognosi più favorevole per i pazienti con NDLVC, con incidenza significativamente minore di eventi avversi (p<0.001), confermata dalla divergenza precoce delle curve di Kaplan-Meier. Tra i soggetti NDLVC, quelli con eventi avversi presentavano una FE più bassa alla diagnosi (p=0.001), maggiore prevalenza di LGE giunzionale (p=0.02) e transmurale (p=0.04). Tuttavia, l’analisi multivariata ha identificato la FE alla CMR come unico predittore indipendente di outcome sfavorevole (p=0.006). I pattern giunzionali e transmurali, pur non significativi all’analisi multivariata, mostrano tendenza prognostica. Conclusioni. La FE misurata alla CMR si conferma come principale predittore indipendente di prognosi, mentre i pattern di LGE giunzionale e transmurale potrebbero rappresentare marcatori aggiuntivi di rischio, utili per una stratificazione più accurata. Inoltre, dai risultati emerge che i l gruppo NDLVC presenta una prognosi significativamente più favorevole rispetto ai DCM.