"The Role of Immune Infiltration and Tertiary Lymphoid Structures in Advanced Ovarian Cancer Following Neoadjuvant Chemotherapy"

Background: High Grade Serous Ovarian Carcinoma (HGSOC) is the most aggressive subtype of Epithelial Ovarian Cancer. It is often diagnosed at an advanced stage (FIGO III–IV) and has a 5-year survival rate below 30%. The poor prognosis associated with the development of resistance and recurrence, as well as the low immunogenicity of this cancer, which is defined as a “cold tumor” due to its immunosuppressive microenvironment (TME). In this context, the presence of Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs) and Tertiary Lymphoid Structures (TLSs) become increasingly important as potential prognostic and predictive biomarkers, particularly following Neoadjuvant Chemotherapy (NACT). Aims: The aims of this study were to evaluate the prognostic role, in terms of Disease-Free Survival (DFS) and Overall Survival (OS), of intraepithelial and total CD8⁺ T lymphocytes (tCD8+ and ieCD8⁺), B lymphocytes (CD20⁺), and Tertiary Lymphoid Structures (TLSs) in patients with HGSOC treated with NACT. Secondary aims were to investigate clinicopathological correlations with the Chemotherapy Response Score (CRS) and BRCA (1-2) mutational status. Materials and Methods: This retrospective, single-center study was conducted at the Gynecology and Obstetrics Clinic in collaboration with the Pathology Unit of the Azienda Ospedale-Università di Padova. Patients with histological diagnosis of HGSOC treated with NACT followed by Interval Debulking Surgery (IDS) were included. During IDS, omental biopsies were collected and analysed with H&E staining for the visual assessment of TLSs, and with immunohistochemistry to quantify ieCD8⁺, tCD8⁺, and CD20⁺ lymphocytes. Clinical and anamnestic data were also collected. Cell counts per high-power field (HPF) were compared between patients with DFS greater than 360 days and those with DFS less than 360 days using the Mann–Whitney test. Correlations among lymphocyte subsets (CD8⁺ and CD20⁺), TLSs, BRCA mutational status, and CRS (1–2 vs 3) were assessed using Spearman’s correlation coefficient. A p-value<0.05 was considered statistically significant. Results: Seventeen patients with advanced HGSOC treated with NACT and IDS were included. Median DFS was 298 days, and OS was 526 days. Patients with DFS > 360 days showed higher infiltrates of tCD8⁺ (p<0.02), ieCD8⁺ (p<0.002), and CD20⁺ (p<0.03). TLSs were more frequent in this group as well (83.3% vs 27.3% in DFS <360; p<0.05). Correlation analysis revealed strong associations between tCD8⁺ and ieCD8⁺ (rs=0.69), and between CD8⁺ and CD20⁺ (rs=0.63). DFS correlated positively with ieCD8⁺ (rs=0.73), tCD8⁺ (rs=0.58), and CD20⁺ (rs=0.39), but did not correlate with CRS. BRCA mutational status showed only moderate correlation with DFS (rs=0.45). Conclusion: This study demonstrated that the density of CD8⁺ T lymphocytes, particularly intraepithelial (ieCD8⁺), represents a favourable prognostic factor in patients with advanced HGSOC treated with NACT and IDS, being significantly associated with longer DFS. CD20⁺ B lymphocytes, although less abundant, were also linked to better prognosis, suggesting a synergistic effect with T lymphocytes. TLSs, while more frequent in patients with DFS greater than 360 days, did not show a significant correlation with survival, likely due to methodological limitations of their evaluation. CRS had no correlation with DFS and with lymphocytic infiltration, indicating that histological regression alone does not fully reflect the immune remodelling induced by NACT. BRCA mutational status was associated with better prognosis, related to higher lymphocytic infiltration and increased chemosensitivity. Overall, these findings highlight the prognostic role of the immune infiltrate in the post-NACT Tumor Microenvironment (TME) and support its integration with traditional clinicopathological parameters to improve prognostic stratification and identify patients potentially eligible for immunotherapy.

Presupposti: Il carcinoma ovarico sieroso di alto grado (HGSOC) è il sottotipo più aggressivo di tumore ovarico epiteliale. Viene spesso diagnosticato in fase avanzata (FIGO III-IV), con sopravvivenza a cinque anni minore del 30%. La prognosi sfavorevole è causata dalla frequente comparsa di resistenze e recidive e dalla scarsa immunogenicità diel tumore, definito “cold tumor” per via del microambiente immunosoppressivo. In questo contesto, la presenza di Tumor Infiltrating Lymphocytes (TILs) e di Tertiary Lymphoid Structures (TLSs) ha assunto una rilevanza crescente come potenziale biomarcatore prognostico e predittivo, soprattutto dopo il trattamento chemioterapico neoadiuvante (NACT). Obiettivi: Lo studio mira a valutare il ruolo prognostico, in termini di Disease Free Survival (DFS) e Overall Survival (OS), dei linfociti CD8+ intraepiteliali (ieCD8+) e totali (tCD8+), dei linfociti B CD20+ e delle strutture linfatiche terziarie (TLSs), in pazienti con HGSOC sottoposte a NACT. Si analizzano inoltre le correlazioni clinico-patologiche con lo score di risposta chemioterapica (CRS) e lo stato mutazionale BRCA (1-2). Materiali e metodi: Studio retrospettivo, monocentrico, condotto presso la Clinica Ginecologica Ostetrica, in collaborazione con l’Anatomia Patologica dell’Azienda Ospedale-Università di Padova. Sono state incluse pazienti con HGSOC trattate con NACT e successiva Interval Debulking Surgery (IDS). Durante l’IDS sono stati prelevati campioni omentali, analizzati con H&E, per valutare la presenza visiva di TLS e con colorazione immunoistochimica, per quantificare linfociti T ieCD8+ e tCD8+ e linfociti B CD20+. Sono stati raccolti i dati clinico-anamnestici. Le conte cellulari per campo ad alto ingrandimento (HPF) sono state confrontate tra pazienti con DFS < o > a 360 giorni tramite test di Mann-Whitney. La correlazione tra infiltrato linfocitario CD8+ e CD20+, TLSs, stato BRCA e CRS (1-2 vs 3) è stata valutata utilizzando il coefficiente di correlazione di Spearman. È stato ritenuto statisticamente significativo un p-value <0.05. Risultati: Sono state incluse 17 pazienti con HGSOC avanzato trattate con NACT e IDS. La DFS mediana è risultata 298 giorni, l’OS 526 giorni. Le pazienti con DFS>360 giorni presentavano maggiori infiltrati tCD8⁺ (p<0.02), ieCD8⁺ (p<0.002) e CD20⁺ (p<0,03). Inoltre, è stata riscontrata con maggior frequenza la presenza di TLS (83.3% vs 27.3% del gruppo DFS<360) (p<0.05). L’analisi di correlazione ha evidenziato una forte associazione tra tCD8⁺ e ieCD8⁺ (rs=0.69), e tra CD8⁺ e CD20⁺ (rs=0.63). La DFS correlava positivamente con ieCD8⁺ (rs=0.73), tCD8⁺ (rs=0.58) e CD20⁺ (rs=0.39), ma non presentava correlazione con CRS. Lo stato BRCA mostrava solo correlazione moderata con DFS (rs=0.45). Conclusione: La densità dei linfociti T CD8⁺, in particolare intraepiteliali (ieCD8⁺), rappresenta un fattore prognostico favorevole nelle pazienti con HGSOC avanzato trattate con NACT e IDS, associata ad una maggiore DFS. Anche i linfociti B CD20⁺, seppur meno abbondanti, indicano una prognosi migliore, suggerendo un’azione sinergica con i linfociti T. Le TLSs, pur essendo più frequenti nelle pazienti con DFS>360 giorni, non correlano significativamente con la sopravvivenza, probabilmente per limiti metodologici di valutazione. Il CRS non ha mostrato correlazione con DFS né con l'infiltrato linfocitario, suggerendo che la sola regressione istologica non rifletta appieno il rimodellamento immunitario post-NACT. Anche lo stato BRCA risulta associato a prognosi favorevole, in relazione ad un maggiore infiltrato linfocitario e sensibilità alla chemioterapia. Nel complesso, l’infiltrato immunitario post-NACT emerge come parametro prognostico integrabile ai dati clinico-patologici tradizionali, utile a stratificare i pazienti e identificare coloro che potrebbero beneficiare del trattamento immunoterapico.