PROFILO PH-IMPEDENZIOMETRICO NELLA DIAGNOSI DI OSTRUZIONE DELLA GIUNZIONE ESOFAGO-GASTRICA

Introduction: Esophagogastric junction outflow obstruction (EGJOO) is a functional esophageal motility disorder. The Chicago Classification version 4.0 (CCv4.0) classifies it among the disorders of esophagogastric junction (EGJ) outflow and defines its diagnostic criteria primarily based on high-resolution manometry (HRM). However, manometric findings alone are considered inconclusive, making additional functional tests, such as timed barium esophagogram (TBE) or functional lumen imaging probe (FLIP), along with compatible symptoms, necessary to establish a definitive diagnosis. The condition is observed in 5-17% of esophageal manometries and is characterized by a heterogeneous clinical presentation that, although predominantly characterized by dysphagia and non-cardiac chest pain, often includes symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD), such as regurgitation and heartburn, which are routinely assessed by pH-impedance monitoring in cases of nonresponse to proton pump inhibitors (PPIs). Study Objective: This prospective observational study aimed to characterize, for the first time, the pH-impedance profile of patients with inconclusive EGJOO, in order to identify functional parameters potentially useful to define patients with conclusive EGJOO without the need for additional tests, such as TBE or FLIP, which are costly and/or not widely available. Materials and Methods: From an initial cohort of 2084 patients who underwent HRM and/or pH-impedance monitoring at the University Hospital of Padua, 224 patients with manometric pattern consistent with EGJOO, as defined by CCv4.0 criteria, were selected. Among these, 161 underwent pH-impedance monitoring. For comparative analysis, patients with inconclusive EGJOO were compared with a group of 836 subjects with normal manometry and similar reflux symptoms. Results: Of the 224 patients with a manometric diagnosis of inconclusive EGJOO (58% women, median age 62.5 years), 80.4% (n=180) reported typical GERD symptoms. Off-PPI pH-impedance monitoring was performed in 161 patients, with pathological acid exposure detected in 4.97% (n=8). The median DeMeester score was 3.4, and only 2.44% (n=2) of patients had more than 80 reflux episodes over 24 hours. A comparative analysis was then performed with patients with normal HRM, excluding those with an endoscopic diagnosis of GERD (Los Angeles grade B, C, D esophagitis, peptic strictures, Barrett’s esophagus) and those with type II–III junctional morphology. In this comparison, patients with inconclusive EGJOO (n = 144/203) showed significant differences in acid exposure (0.0% vs 0.7%, p < 0.001), DeMeester score (3.2 vs 6.8, p < 0.001), number of acid reflux episodes (13.0 vs 24.0, p < 0.001), and number of non-acid reflux episodes (10.0 vs 14.0, p < 0.001). Conclusions: Inconclusive EGJOO is not associated with pathological reflux, as patients show a normal pH-impedance profile, with better functional parameters compared with subjects with normal HRM and similar symptoms. These results provide a first contribution toward future comparative studies with patients with conclusive EGJOO, with the aim of improving the functional characterization of the condition and optimizing the diagnostic pathway.

Introduzione: L’ostruzione della giunzione esofago-gastrica (EGJOO) è un disturbo funzionale della motilità esofagea. La Classificazione di Chicago versione 4.0 (CCv4.0) lo colloca tra i disordini di deflusso della giunzione esofago-gastrica (EGJ) e ne definisce i criteri diagnostici basati principalmente sulla manometria ad alta risoluzione (HRM). Tuttavia, il solo riscontro manometrico è considerato inconclusivo, rendendo necessario l'impiego di test funzionali aggiuntivi, come l’esofagogramma temporizzato con bario (TBE) o la planimetria ad impedenza endoscopica (FLIP), oltre alla presenza di sintomi compatibili, per giungere a una diagnosi definitiva. La condizione è riscontrabile nel 5-17% delle manometrie esofagee e si associa a un quadro clinico eterogeneo che, sebbene sia prevalentemente costituito da disfagia e dolore toracico non cardiaco, spesso include sintomi tipici per la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), come rigurgito e pirosi retrosternale, i quali vengono routinariamente valutati mediante pH-impedenziometria in caso di mancata risposta alla terapia con inibitori di pompa protonica (PPI). Scopo dello studio: Il presente studio osservazionale prospettico si proponeva di caratterizzare il profilo pH-impedenziometrico dei pazienti con EGJOO inconclusivo, mai descritto in letteratura, al fine di individuare parametri funzionali potenzialmente utili a definire i pazienti con EGJOO conclusivo senza dover ricorre a test aggiuntivi, quali TBE o FLIP, in quanto particolarmente costosi e/o di limitata disponibilità. Materiali e metodi: Da una coorte iniziale di 2084 pazienti sottoposti a HRM e/o pH-impedenziometria presso l’Azienda Ospedale - Università di Padova, sono stati selezionati 224 pazienti con quadro manometrico compatibile con EGJOO, definito secondo criteri della CCv4.0, di cui 161 sottoposti a pH-impedenziometria. Per le analisi comparative, i pazienti con EGJOO inconclusivo sono stati confrontati con un gruppo di 836 soggetti con manometria normale e sintomi tipici per reflusso sovrapponibili. Risultati: Dei 224 pazienti con diagnosi manometrica di EGJOO inconclusivo (58% donne, età mediana di 62,5 anni), l'80,4% (n=180) presentava sintomi tipici di GERD. In 161 pazienti è stata eseguita pH-impedenziometria off-PPI, con riscontro di un'esposizione acida patologica nel 4.97% (n=8) dei casi. La mediana del DeMeester score era 3,4 e solamente il 2,44% (n=2) dei pazienti mostrava > 80 episodi di reflusso/24h. Veniva quindi eseguita un’analisi comparativa con i pazienti con HRM normale e venivano esclusi i soggetti con diagnosi endoscopica di GERD (classificazione sec. Los Angeles B, C, D, stenosi peptiche ed esofago di Barret) e morfologia giunzionale di tipo II-III. In tale confronto, i pazienti con EGJOO (n=144/203) inconclusivo presentavano differenze significative per esposizione acida (0,0% vs 0,7%, p < 0,001), DeMeester score (3,2 vs 6,8, p < 0,001), numero di episodi di reflusso acido (13,0 vs 24,0, p < 0,001) e non acido (10,0 vs 14,0, p < 0,001). Conclusioni: L'EGJOO inconclusivo non si associa a un reflusso patologico, mostrando un quadro pH-impedenziometrico normale, con parametri funzionali migliori rispetto a soggetti con HRM nella norma e sintomi sovrapponibili. Tali risultati rappresentano un primo contributo per future analisi comparative con pazienti con EGJOO conclusivo, nell'ottica di una migliore caratterizzazione funzionale della condizione e di un'ottimizzazione del percorso diagnostico.