Comparing the Sensitivity of Common Spatial Neglect Assessments in Detecting Neglect Severity

Unilateral spatial neglect is a common and disabling consequence of right-hemisphere stroke, characterised by impaired awareness of stimuli on the contralesional side of space, and is associated with poorer functional recovery and rehabilitation outcomes. Despite its clinical significance, neglect remains difficult to detect reliably, as its presentation varies considerably between patients and across assessment tools, with no single test universally accepted as a gold standard. Aim This study examined whether different paper and pencil tests for the assessment of spatial neglect, in particular the six conventional subtests of the Behavioural Inattention Test (BIT), differ in their sensitivity to detecting neglect and their capacity to track its severity. Methods Retrospective data from 82 patients with right-hemisphere damage were analysed. Neglect classification was determined using published clinical cut-offs for the BIT total score and each subtest; agreement between assessments was assessed using Cohen's kappa; and continuous relationships between subtest performance, overall severity, and Centre of Cancellation were examined using Spearman correlations. Results The proportion of patients classified as showing neglect varied substantially across subtests, from 25.0% (Albert's Test) to 70.0% (Star Cancellation), and Kappa’s agreement with overall severity ranged from fair to substantial. Continuous analyses revealed that this divergence reflected differing patterns of sensitivity across the severity range, with Star Cancellation declining steadily from mild to severe impairment, while Albert's Test remained near ceiling until neglect became markedly severe. Centre of Cancellation further indicated that the spatial distribution of errors did not always mirror patterns shown by simple omission counts. Conclusions These findings suggest that individual neglect assessments capture different aspects of the disorder, and that reliance on a single test risks under-detecting milder presentations. A multi-method assessment approach, combining measures with complementary sensitivity profiles, is recommended for both clinical practice and future research.

La negligenza spaziale unilaterale è una conseguenza comune e invalidante dell’ictus dell’emisfero destro, caratterizzata da una compromissione della consapevolezza degli stimoli presenti nel lato controlaterale dello spazio, ed è associata a un peggior recupero funzionale e a esiti riabilitativi meno favorevoli. Nonostante la sua rilevanza clinica, la negligenza rimane difficile da rilevare in modo affidabile, poiché la sua manifestazione varia considerevolmente tra i pazienti e tra i diversi strumenti di valutazione, e nessun singolo test è universalmente accettato come gold standard. Obiettivo Questo studio ha esaminato se diversi test carta e matita per la valutazione della negligenza spaziale, in particolare i sei sottotest convenzionali del *Behavioural Inattention Test* (BIT), differiscano nella loro sensibilità nel rilevare la negligenza e nella loro capacità di monitorarne la gravità. Metodi Sono stati analizzati retrospettivamente i dati di 82 pazienti con lesioni dell’emisfero destro. La classificazione della negligenza è stata determinata utilizzando i cut-off clinici pubblicati per il punteggio totale del BIT e per ciascun sottotest; la concordanza tra le valutazioni è stata esaminata mediante il kappa di Cohen; mentre le relazioni continue tra la prestazione nei sottotest, la gravità complessiva e il *Centre of Cancellation* sono state esaminate mediante correlazioni di Spearman. Risultati La proporzione di pazienti classificati come affetti da negligenza variava sostanzialmente tra i diversi sottotest, dal 25,0% (Test di Albert) al 70,0% (Star Cancellation), e la concordanza secondo il kappa con la gravità complessiva variava da discreta a sostanziale. Le analisi continue hanno rivelato che questa divergenza rifletteva differenti profili di sensibilità lungo l’intero spettro di gravità: lo Star Cancellation mostrava un peggioramento progressivo dalla compromissione lieve a quella grave, mentre il Test di Albert rimaneva vicino al livello massimo fino a quando la negligenza non diventava marcatamente grave. Il *Centre of Cancellation* ha inoltre indicato che la distribuzione spaziale degli errori non rispecchiava sempre i modelli evidenziati dal semplice conteggio delle omissioni. Conclusioni Questi risultati suggeriscono che le singole valutazioni della negligenza rilevano aspetti differenti del disturbo e che affidarsi a un singolo test comporta il rischio di sottorilevare le manifestazioni più lievi. Si raccomanda un approccio di valutazione multimodale, che combini misure con profili di sensibilità complementari, sia nella pratica clinica sia nella ricerca futura.